O que fazer quando ocorrer Divergência entre a indicação Médica e o Plano de Saúde

A escolha do melhor material para a sua cirurgia é do seu cirurgião. Quando indicamos uma determinada órtese ou prótese é porque conhecemos esse material e temos treinamento para usá-lo.

O uso de cada material e técnica cirurgica deve ter um treinamento específico. Quando a operadora de saúde troca ( ou recusa a prescrição) do material indicado pelo médico ela está pensando somente no lucro, a saúde do paciente fica em segundo lugar. Contratamos um plano de saúde para ter saúde e não para que a operadora tenha ganhos a despeito do melhor tratamento disponível.
Você tem direito a uma avaliação por um médico da empresa operadora de saúde (Médico Perito), a negativa deve ser formal, não aceite negativa por telefone. Caso ocorra divergência entre o médico perito da operadora e o seu cirurgião, você tem direito a uma terceira opinião, de um profissional escolhido de comum acordo entre você e o plano de saúde e pago pelo plano de saúde.
Exemplo: Seu médico indicou a reconstrução do ligamento cruzado anterior com o uso de parafusos bioabsorvíveis e a operadora disse que você tem direito somente a parafusos de interferência metálicos ou de fabricação nacional. Nesse caso você pode solicitar a operadora uma avaliação por um médico indicado por ela ( perito da operadora) que poderá concordar ou não com o seu cirurgião.
Caso o perito da operadora concorde com seu cirurgião o problema está resolvido, se ele discordar você pode solicitar a terceira opinião.
A relação com o plano de Saúde é uma relação de consumo. Cabe a operadora o ônus da prova, cabe a operadora provar que o material sugerido por ela é superior ao prescrito pelo cirurgião. Para tratar a nossa saúde procuramos sempre o melhor. Caso não exista trabalho que comprove a superioridade do material indicado pela operadora esta deve liberar o material solicitado pelo seu médico pois esse é o profissional que conhece o seu caso e está habilitado para saber o que é melhor para a sua saúde.

Quando indicamos um tratamento por escrito num receituário, isso é o pensamento do médico do que é melhor para o paciente, não é correto a negativa pura e simples. As solicitações de laudos complementares devem ser feitas sempre por escrito. O que vale sempre é o que está escrito. O médico mesmo que não seja credenciado pela operadora ou plano de saúde pode solicitar exames e procedimentos e os palnos de saúde não podem recusar-se a realiza-los. Qualquer negativa do plano de saúde deve ser sempre por escrito não aceite recusa por telefone se por preciso grave a ligação telefonica.

Leia abaixo a resolução núnero 8 do Consu - Conselho de Saúde Suplementar (publicada no Diário Oficial nº 211 - quarta feira - 04.11.98) Aprovado pelo Ministro da Saúde Jose Serra.

Art.4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; 

Em 12 de janeiro de 2010 a Anvisa também publicou uma resolução normativa numero 211 onde reafirma que cabe ao medico indicar a melhor protese para o paciente.

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 211, DE 11 DE JANEIRO DE 2010.

Artigo 18

2º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte:
I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e
III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.
§ 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção. 

A integra da resolução do Consu:

Resolução CONSU n.° 08
(publicada no DO nº 211 - quarta feira - 04.11.98)

Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.
O Presidente do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, instituído pela Lei n.º 9.656, de 03 de junho de 1998, no uso de suas atribuições legais e regimentais, de acordo com a competência normativa que lhe foi conferida para dispor sobre a regulamentação do regime de contratação e prestação de serviços de saúde suplementar,

RESOLVE:

Art.1° O gerenciamento das ações de saúde poderá ser realizado pelas operadoras de que trata o art. 1º da Lei n.º 9.656/98, através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, em compatibilidade com o disposto nos códigos de éticas profissionais, na Lei n.°9 .656/98 e de acordo com os critérios aqui estabelecidos.
§ 1° As sistemáticas de gerenciamento das ações dos serviços de saúde poderão ser adotadas por qualquer operadora de planos ou seguros privados de assistência saúde e/ou operadora de plano odontológico, independentemente de sua classificação ou natureza jurídica.
§ 2° Caberá ao Ministério da Saúde a avaliação nos casos de introdução pelas operadoras de novas sistemáticas de gerenciamento da atenção `a saúde do consumidor.
Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:
I - qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia;
II - qualquer atividade ou prática que caracterize conflito com as disposições legais em vigor;
III – limitar a assistência decorrente da adoção de valores máximos ou teto de remuneração, no caso de cobertura a patologias ou eventos assistenciais, excetuando-se as previstas nos contratos com cláusula na modalidade de reembolso;
IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano;
V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência;
VI - negar autorização de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora; 

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;
VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.
Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:
I – "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;
II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.
Parágrafo único - Nos planos ou seguros de contratação coletiva empresarial custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na utilização dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar, para fins do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n°9656/98
Art.4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências:
I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede:
a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores ou de co-participação e de todas as condições para sua utilização;

b) os mecanismos de "porta de entrada", direcionamento, referenciamento ou hierarquização de acesso;
II - encaminhar ao Ministério da Saúde, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos de regulação adotados, com apresentação dos critérios aplicados e parâmetros criados para sua utilização; 

III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação;
IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.
V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;
VI – informar previamente a sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participação do consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado

VII – estabelecer, quando optar por fator moderador em casos de internação, valores prefixados que não poderão sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias.
Art. 5° Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos celebrados na vigência da Lei 9656/98, de 03 de junho de 1998, e aos existentes anteriores a sua vigência, a partir das respectivas adaptações.
Art. 6° Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário.

JOSÉ SERRA

Dr. Marcos Britto da Silva
Botafogo, Rio de Janeiro, Brasil

Ortopedia, Traumatologia, Medicina do Esporte
Página atualizada em 09/05/2010