Osteonecrose Avascular da Cabeça do Umero

A Osteonecrose, também denominada necrose avascular ou necrose asséptica, é definida como a morte em situ de um segmento do osso. A osteonecrose pode ser primária, espontânea ou idiopática, quando uma etiologia clara não pode ser estabelecida, ou secundária a uma variedade enfermidades

Como Classificamos a osteonecrose?

A osteonecrose pode ser classificado como pós-traumático ou não traumatica.

Como ocorre a osteonecrose da cabeça do úmero?
A osteonecrose traumática da cabeça do úmero ocorre devido a interrupção do fornecimento de sangue para a cabeça do úmero e subsequente ocorre a morte do osso justa-articular. 

Qual a indidencia de necrose avascular na cabeça do Umero?
A cabeça do úmero é o segundo local mais comum de osteonecrose sintomática, após a cabeça femoral.

Qual a etiologia da osteonecrose não traumática da cabeça umeral?
A causa mais comumente reportada na osteonecrose não traumatica é o uso de corticosteróide. Osteonecrose normalmente segue a administração crônica de corticóides em altas doses. Um estudo prospectivo recentemente concluído mostra que a incidência de osteonecrose em pacientes recebendo corticóides em altas doses é inferior a 5%. Estudos em coelhos mostraram que a osteonecrose corticosteroide-induzida  ocorre somente se houver alguma doença subjacente associada. Assim, os corticosteróides podem eventualmente ser apenas parcialmente responsável para o desenvolvimento da osteonecrose "corticosteroide-induzida"

Quanto tempo apos o uso de corticoide pode surgir a osteonecrose?
O intervalo entre a administração de corticosteróides e do início dos sintomas no ombro  é variável de 6 a 18 meses em grandes series. Isto é comparável ao intervalo que antecedem ao início dos sintomas no quadril, que varia de 6 meses a 3 anos ou mais. 

Outras causas relacionadas ao surgimento de osteonecrose da cabeça umeral. 

Hemoglobinopatias, anemia falciforme, doença dos mergulhadores de aguas profundas (descompressão), doença de Gaucher (Doença de herança autossômica recessiva que provoca acúmulo anormal de glucocerebrosideo, comum em judeus Ashkenazi) 

O uso crônico do álcool é um importante fator de risco para osteonecrose, apesar de relatos diferentes sobre a sua importância. Hattrup Cofield constatou que 6% osteonecrose da cabeça do úmero pode ser atribuído ao abuso de álcool, contra 56% atribuídos ao corticosteróide e 20% a traumatismos. Estudos têm demonstrado um forte associação entre tabagismo e o uso excessivo do álcool e a osteonecrose.
Um estudo demonstrou um aumento de 18 vezes no risco entre os indivíduos consumindo mais do que um litro de álcool por semana em comparação com os abstêmios e um aumento de 4 vezes entre os fumantes em comparação com os não fumantes, deste último presumivelmente resultantes de vasoespasmo local.

Outros fatores de risco
Alguns casos de osteonecrose surgem em associação com outras doenças sistêmicas como a síndrome de Cushing e lúpus eritematoso sistêmico. Em muitos casos, a etiologia subjacente é confundido por tratamento crónico com corticosteróides. 

Outros fatores de risco para osteonecrose não traumática incluem quimioterapia, hiperuricemia, hiperlipidemia, mixedema, pancreatite, doença vascular periférica, diálise crônica e gravidez.

Qual a Patogênese da osteonecrose avascular da cabeça do umero?
Boa parte da literatura sustenta a teoria de que um denominador comum fisiológico para o desenvolvimento da osteonecrose é a interrupção da suprimento de sangue normal do osso, levando à morte celular. Isto explica a osteonecrose pós-traumático, mas outros explicações têm sido propostas para a patogênese da osteonecrose não traumatica: O suprimento sanguineo deve ser comprometido em 1 de quatro maneiras: (1) uma ruptura mecânica dos vasos sanguíneos, (2) lesão ou compressão das paredes arteriais, (3) obstrução de fluxo arterial, tais como trombose e embolia, e (4) obstrução do fluxo venoso.

Como o abuso do álcool pode levar a osteonecrose?
O uso excessivo de álcool pode causar osteonecrose devido a uma maior produção de gordura no fígado que causaria embolizaçao no osso subcondral. Alterações na medula óssea podem levar a estase venosa e mais necrose. Um aumento na pressão na medula óssea também tem sido implicado na osteonecrose induzida pelo alcool.

Outros fatores de risco para osteonecrose da cabeça umeral.
Doenças sistêmicas que causam o infarto ósseo, tais como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide estão relacionados a interrompição do suprimento vascular a nível intra-arterial.

Como é classificada a osteonecrose de Cabeça Umeral ?
Usamos o sistema de classificação Ficat-Arlet, descrita inicialmente em 1968 e revisto em 1980, e adaptada por Cruess
Fase I osteonecrose a ausência de lesões na radiografia vista somente na ressonância magnética ou a cintilografia óssea
Fase II é a primeira fase com alterações radiográficas. É caracterizada por esclerose da porção superior central da cabeça do úmero cabeça.
Fase III observamos o sinal do crescente, O fragmento fraturado é frequentemente esclerótica e é melhor visualizado na radiografia ântero-posterior com o braço em rotação externa ou em um axilar
Fase IV estágio da doença é caracterizada pela amplo colapso do osso subcondral na adjacente do osso necrótico e extensa destruição do osso trabecular levando a artrite secundária.
Fase V é o estágio final de osteonecrose, em que a glenóide também está envolvido, levando a uma incongruência da articulação glenoumeral

Como é a história natural da osteonecrose avascular da cabeça do úmero?
A historia natural varia muito, por isso é difícil de prever se os pacientes irão desenvolver uma artrose grave. O papel do cirurgião ortopedista é tentar evitar a progressão da doença e reconhecer os sinais de risco, indicando o tratamento cirúrgico ( Foragem - descompressão ) antes do paciente chegar a fase IV ou V quando realizaremos uma artroplastia total.

Qual médico deve cuidar da minha Osteonecrose avascular do úmero? (resposta ao Blog)
A avaliação inicial será feito pelo médico que o acompanha, principalmente se o paciente for portador de uma patologia de base, normalmente esse profissional encaminha o paciente para um parecer ortopédico. O ortopedista pode realizar esse acompanhamento, porém, em alguns casos ele refere esse paciente para o ortopedista especialista em ombro e cotovelo de acordo com a sua experiência em tratar essa patologia.

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