Fraturas de Estresse Diagnóstico e Prevenção

Introdução

A fratura por estresse é a lesão causada por sobrecarga mecânica comumente vista em atletas e recrutas militares. É também conhecida como fratura oculta, pois na maioria dos casos ela não aparece no exame de Raio x simples. A patogênese da fratura de estresse é multifatorial e envolve tensões submáximas repetidas sobre o osso; esse mecanismo cíclico é conhecido como fator extrínseco. Porém, a fratura de estresse também pode ser precipitada por fatores biológicos metabólicos e nutricionais conhecidos como fatores intrínsecos. A apresentação clássica da fratura de estresse é a seguinte: um paciente com dor de início insidioso. Essa dor está relacionada ao aumento abrupto na duração ou da intensidade do exercício nas das atividades físicas.

     O diagnóstico é clínico e a confirmação é feita através de exames de imagem tais como radiografia simples, cintilografia óssea, tomografia computadorizada e a ressonância magnética. A maioria das fraturas por estresse são simples e podem ser tratadas pelo repouso e restrição da atividade que levou ao surgimento da fratura. Um subconjunto de fraturas por estresse podem apresentar um risco elevado de progressão para fratura completa, retardo de consolidação ou pseudartrose (não consolidação de uma fratura).Essas fraturas com risco elevado para complicações podem requerer um tratamento mais vigoroso, inclusive cirúrgico. Alguns locais apresentam mais frequentemente essas complicações, podemos destacar o colo do fêmur no lado de tensão (superior) , a patela, o córtex anterior da tíbia, o maléolo medial, o tálus, o navicular do tarso, o quinto metatarso e os sesamóides do hálux. 

     Embora seja relatado uma incidência menor que 1% de fraturas por estresse na população em geral, a incidência em atletas corredores pode ser tão alta quanto 20%. Em uma revisão de 320 atletas com fratura de estresse a tíbia foi o osso mais envolvido, representando 49,1% dos casos, seguido dos ossos do tarso, em 25,3%, e dos metatarsos, em 8,8%. Fraturas por estresse bilateral ocorreram em 16,6% dos casos.

A fratura de estresse é mais frequente nos jovens, porém, com o aumento da ênfase nas caminhadas para as pessoas idosas, a fraturas de estresse não deve ser esquecidas nesta população.

     A fratura de estresse foi descrita em quase todos os ossos, porém, é mais comum nos ossos que suportam o peso corporal. Cada esporte apresenta locais anatômicos específicos para a fratura de estresse, o úmero é afetado em esportes de arremesso, as costelas no golfe e no remo, a coluna vertebral na ginástica de solo, as extremidades inferiores em corredores e o pé nas longas caminhadas. Na tibia, o local da fratura está relacionado em alguns casos ao tipo de esporte.

     Nos corredores de longa distância, são encontradas fraturas preferencialmente na transição do terço médio/distal. Nos esportes de saltos (basquete, voleibol, atletismo), encontramos fraturas no terço proximal  e nos bailarinos, são mais frequentes as fraturas no terço médio da tíbia e também no pé. Na fíbula, as fraturas de estresse são frequentemente descritas no terço distal, porém na brigada paraquedista foram relatadas fraturas no terço proximal.

Patogênese da fratura de Estresse

     A etiologia da fratura por estresse é multifatorial. A taxa de ocorrência depende da composição do osso, do suprimento vascular local, do volume do envelope muscular, de fatores sistêmicos e do tipo de atividade atlética. Do ponto de vista biomecânico, a fratura por estresse pode ser o resultado de fadiga muscular, o que leva à transmissão de forças excessivas para o osso subjacente. Os músculos podem também contribuir para as lesões por estresse ao concentrar as forças em uma determinada área do osso, causando assim lesões mecânicas ao exceder a capacidade de suporte da tensão. Além dos fatores mecânicos extrínsecos (trauma repetido, tração muscular, etc), fatores sistêmicos, tais como desequilíbrios hormonais, deficiências nutricionais, privação do sono, anormalidades do colágeno e doenças metabólicas ósseas, podem contribuir para o desenvolvimento de fraturas por estresse.
     A fratura por estresse é o resultado da aplicação de um estresse cíclico com carga submáxima repetida até que o micro trabeculado ósseo começa a falhar. Um aumento abrupto na duração, na intensidade ou na freqüência de atividade física, sem períodos adequados de descanso, está sempre presente na história clínica.
     Em mulheres sedentárias, após a quarta década, é comum surgir a dor no pé após uma viagem com uma história de que caminhou muito durante vários dias.

     A aplicação de uma carga hiperfisiologica, produz microfraturas, essas microfraturas podem coaleger e se transformar em pequenas trincas ou fissuras. Havendo a continuação da atividade física na mesma intensidade, fissuras e trincas podem propagarse e coalescer em fraturas completas. Outra teoria relaciona a fratura de estresse aos osteoclastos: a atividade física de alta intensidade levaria a um aumento na atividade dos osteoclastos com reabsorção óssea num ponto de maior concentração de força e consequente fratura por estresse. A incidência de fraturas por estresse em mulheres é alta, portanto é especialmente importante investigar os fatores intrínsecos em atletas do sexo feminino.
     O termo tríade do atleta Feminino refere-se à combinação de um transtorno alimentar, amenorréia, e osteoporose. Mulheres participantes de esporte de alto nível, como patinação, ginástica e crosscountry são particularmente propensas a esta tríade. Em um esforço para minimizar a gordura corporal e manter alta performance atlética, muitas mulheres jovens desenvolvem distúrbios alimentares durante a puberdade. Amenorréia e oligomenorréia são achados comuns em corredores do sexo feminino de longas distâncias, com relatos de irregularidades menstruais em algumas séries em 50% dos casos. A deficiência de estrogenio leva à diminuição da densidade mineral óssea e ao aumento no risco de fratura por estresse.

     Atletas de corrida de endurance do sexo masculino são também predispostos a fraturas por estresse devido a baixa da testosterona, os níveis hormonais podem diminuir até 25% dos níveis fisiológicos com dois dias de treinamento vigoroso. A Testosterona inibe a interleucina-6, uma citocina responsável pelo reforço no desenvolvimento do osteoclastos. Por isso, baixos níveis de testosterona em atletas de resistência resultam

no aumento da produção dos osteoclastos e consequente a reabsorção óssea nas áreas de estresse mecânico.

Avaliação Clínica

     O diagnóstico precoce é essencial para evitar complicações e um atraso no retorno às competições. Como já afirmado inicialmente, a fratura de Estresse apresenta um início insidioso de dor durante um período de dias a semanas. Os sintomas são agravados pela atividade e aliviados com o repouso. A avaliação inicial deve incluir uma revisão dos exercícios e do programa de treinamento, qualquer alteração recente no tipo ou no nível de atividade deve ser anotado. A saúde geral do paciente, medicamentos, dieta, ocupação e atividades relacionadas devem também ser avaliados, bem como o ciclo menstrual em mulheres.
      A dor óssea é o achado mais importante no exame físico. Em áreas profundas de difícil palpação, como o colo do fêmur, a dor pode ser provocada com rotação do membro e manobras de adução e abdução. A fratura por estresse em ossos subcutâneos podem apresentar edema local e espessamento periosteal palpáveis. A avaliação da biomecânica do membro é essencial para identificar fatores de risco tais como o desequilíbrio muscular, discrepância no comprimento do membro, pronação subtalar excessiva e pé plano. O diagnóstico diferencial para a fratura por estresse inclui a reação de estresse, que é uma etapa pré fratura bem visualizada nos exames de ressonância magnética. Na reação de estresse o osso está enfraquecido, porém, ainda não está fisicamente quebrado.

     Outros processos patológicos que fazem diagnóstico diferencial com a fratura de estresse incluem: periostite, infecções, lesões ósseas por avulsão, estiramento muscular, bursites, neoplasia, síndrome compartimental e compressões nervosas. Na pelve e fêmur, o diagnóstico muitas vezes é tardio, pois a lesão é confundida com outras condições benignas, como estiramento muscular ou bursite.

Diagnóstico por Imagem.

     O diagnóstico de suspeição é feito com base na história clínica e no exame físico, porém os exames de imagem são úteis para confirmar esse diagnóstico e também para o estadiamento da lesão. Radiografias simples geralmente são normais nos primeiras 2 a 3 semanas após o início dos sintomas e podem não revelar o traço de fratura por vários meses. Reação periosteal, radiolucencia cortical, ou mesmo uma linha de fratura pode ser visto nos exames posteriores. A Ressonancia e a cintilografia óssea tradicionalmente são métodos sensíveis para confirmar casos suspeitos de fraturas de estresse. Nos estágios iniciais de uma fratura por estresse, antes da visualização em radiografias simples, a cintilografia óssea e a ressonância são altamente sensíveis para detectar lesões por estresse.

     Nos casos agudos de fraturas por estresse observamos na cintilografia, áreas de aumento linear da fixação do radiotraçador Tecnécio 99 em todas as três fases. Ferimentos nas partes moles são caracterizadas pelo aumento da captação apenas nas duas primeiras fases, não havendo captação na fase tardia. Na ressonância, observamos áreas de edema intraósseo e em casos mais avançados o traço de fratura pode ser visualizado. Figura 4 Com a cura da fratura de estresse, ocorre a normalização da primeira fase da cintilografia, chamada fase angiográfica (fase I). A intensidade da atividade em imagens tardias (Fase III) diminui com 3-18 meses com a remodelação óssea, bem depois da resolução clínica dos sintomas. Portanto, a cintilografia não deve ser usada como parâmetro único para monitorar a cicatrização e ditar o regresso aos treinos e competições.
     A cintilografia óssea com Tecnécio é altamente sensível para detectar as fraturas de estresse, mas carece de especificidade. A cintilografia óssea é muito sensível na avaliação lesões suspeitas na coluna vertebral e pelve, identificando múltiplas fraturas e também distinguindo um osso bipartido de fratura por estresse. Na ressonância observamos áreas de contusão óssea com edema intraósseo. Nos dias de hoje temos preferido a ressonância magnética para avaliar as lesões por estresse, por ser um exame menos invasivo e não usar radioisótopos, porém a cintilografia ainda é usada em algumas situações.

Classificação de Fredericson

Estágio da lesão
0	Normal
1	Edema periosteal
2	Edema periosteal e medular em imagens ponderadas em T2
3	Edema periosteal e medular em imagens ponderadas em T1 eT2
4	Edema periosteal e medular com linha de fratura visível

Tratamento

     Atletas que sofrem de dores crónicas e achados normais na radiografia simples devem ser investigados com cintilografia óssea ou ressonância magnética. Fraturas positivas na cintilografia (com captação) ou na ressonância magnética ( áreas de edema ósseo) porém com Radiografia simples negativa devem ser tratados com um período de descanso. Nas fraturas de estresse em locais com baixo potencial de complicação assim que o paciente puder realizar atividades de baixo impacto por maiores períodos sem dor, iniciamos os exercícios de maior impacto lentamente. Se a fratura por estresse torna-se evidente em radiografias simples o tratamento deve ser individualizado.
     A fratura por estresse de alto risco pode ser tratada como fratura aguda. Por exemplo, quando o diagnóstico é retardado, o tratamento não operatório tem piores resultados devido ao elevado índice de complicação. Na fratura de estresse simples diminuimos o rítmo dos treinos e após algumas semanas o atleta aumenta gradualmente a quilometragem da corrida e volta progressivamente às atividades esportivas específicas, com monitoramento clínico da dor pelo médico do esporte ou ortopedista.
     Para a maioria das fraturas de estresse de alto risco da perna e do pé, um protocolo conservador agressivo constituído por suspensão da carga e imobilização é recomendado, especialmente se o diagnóstico é feito logo após o início dos sintomas. Existem exceções a essa regra, como por exemplo a fratura por estresse no lado de tensão do colo do fêmur, que requer a fixação interna para evitar a progressão da fratura, que pode ter uma complicação devastadora.
     No atleta de alta performance, cuja subsistência depende do regresso antecipado à competição ou o atleta que necessita de um retorno precoce à atividade, a intervenção cirúrgica pode ser indicada. Por fim, a fratura por estresse com imagens de esclerose intramedular ou lesões císticas, podem necessitar de intervenção cirúrgica.

Estágios/graus de Arendt e Griffiths de lesões ósseas por estresse baseado nos achados RNM Grau de lesão por estresse Achados RNM Duração de descanso necessário para cura em semanas 1 Positivos STIR 3 2 Imagem positivos STIR e positivos ponderada em T2 3‐6 3 Positivos T1 e T2 sem definição ruptura cortical 12‐16 4 Positivos T1 e T2 com definição ruptura cortical e linha de fratura visível 16-20

Prevenção

     A fratura por estresse é melhor tratada com prevenção. Erros de treinamento, com um aumento excessivo da intensidade e frequência nos treinos são a causa mais comum para a ocorrência da patologia e devem ser desencorajados. Pacientes que não estão habituados a andar longas distâncias devem ser orientados a usar calçados confortáveis. Além disso, os pacientes devem ser orientados a levar um par de ténis em suas viagens onde terão de caminhar por longos períodos.
     Novas atividades, como corridas em aclives e numa superfície dura, podem contribuir para o surgimento da fratura. O tipo e a condição do tênis (calçado) deve ser avaliado. Os corredores devem trocar de tênis a cada 500 km. Para os militares, a melhoria das botas, com o uso de palmilhas viscoelásticas, podemajudar a reduzir a incidência de fratura por estresse de baixo impacto (fratura da marcha).

    Os Atletas, treinadores, o pessoal militar e os pais devem ser educados sobre os efeitos deletérios do excesso de treinamento e da importância de dias de descanso periódico. Além disso, atletas e seus treinadores precisam ser alertados para os efeitos adversos dos distúrbios alimentares e também das alterações hormonais.

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Atualizado em 13/09/2017
Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil