Prótese de Joelho

Nesse artigo Prótese total do joelho :
Anatomia do Joelho, Quais são as causas mais comuns da dor e da perda da função no joelho,
Avaliação ortopédica pré operatória do joelho,
Expectativas realistas sobre a Prótese de Joelho,
Preparação para a cirurgia
Prótese Unicompartimental de joelho
Cirurgia Minimamente Invasiva do Joelho
Tempo de permanência no hospital
Complicações da Prótese de joelho
Como é a recuperação pós operatória da prótese de joelho em casa
Evitando problemas após a cirurgia
Como prevenir a infecção.
Como evitar quedas
Como é a vida com seu novo joelho.
Riscos da cirurgia

Introdução
Um dos mais importantes avanços cirúrgicos ortopédicos do século XX, foi a substituição do joelho  realizado pela primeira vez 1968. Melhorias nos materiais e técnicas cirúrgicas, desde então, aumentaram consideravelmente a sua eficácia. Cerca de 581 mil substituições de joelho são realizadas anualmente somente nos Estados Unidos. Quando o joelho está severamente danificadas pela artrite ou artrose, pode ser difícil para o paciente realizar atividades simples como caminhar ou subir escadas. Alguns pacientes podem até começar a sentir dor enquanto estão sentados ou mesmo deitados. Quando os medicamentos são usados diariamente e mesmo assim a dor altera  o nível das atividades que dão prazer e satisfação ao pacientes, esse é o momento de pensar numa prótese de joelho. Antes porém podemos tentar o uso de um par de muletas, medicamentos orais, fisioterapia, acupuntura, etc. A artroplastia com a troca das superfícies articulares danificadas e desgastadas do joelho pode aliviar a dor, a deformidade do perna e ajudar no retomar das atividades diárias.
 
Anatomia do Joelho
O joelho é a maior articulação do corpo. A função normal do joelho é necessária para executar as atividades cotidianas. O joelho é composto pela extremidade inferior do osso da coxa (fêmur), que gira na extremidade superior do osso da perna (tíbia), e da rótula (patela), que desliza em um sulco na extremidade do fêmur. Grandes ligamentos ligam o fémur a tíbia para dar estabilidade. Os músculos das coxas dão força ao joelho. As superfícies articulares são recobertas por cartilagem articular, uma substância lisa que reveste os ossos e permite que eles se movam mais facilmente. Todas as superfícies restantes do joelho são cobertos por uma fina camada de células de revestimento de tecido liso, chamada membrana sinovial. Esta membrana libera um líquido especial (Liquido Sinovial) que lubrifica e reduz o atrito a quase zero em um joelho saudável. Normalmente, todos esses componentes trabalham em harmonia. Mas a doença ou uma lesão podem interromper essa harmonia, resultando em dor, fraqueza muscular e redução da função do joelho.   

Joelho com Artrose. 
A causa mais comum de dor crônica e incapacidade no joelho é a artrose. A osteoartrite, artrite reumatóide e a artrose pós traumática são as formas mais comuns.
    * A osteoartrite ocorre geralmente em pessoas após os 50 anos de idade, muitas vezes em indivíduos com história familiar de artrite e artrose. A cartilagem que reveste os ossos do joelho amolece e desgasta. Os ossos, em seguida, atritam um contra o outro, causando a dor e a rigidez do joelho ( no Rx vemos a diminuição do espaço articular e em alguns casos o osso encostando no osso).
    * A artrite reumatóide é uma doença em que a membrana sinovial torna-se espessada e inflamado (panus), produzindo muito líquido sinovial (sinovite). Essa inflamação cronica pode danificar a cartilagem levando a perda da cartilagem, causando dor e rigidez na articulação.
    * A artrose pós traumática é uma sequela de uma grave lesão no joelho ( fratura). O paciente apresenta uma história de fratura ou lesão dos ligamentos  Essas lesões prévias podem provocar desgaste na cartilagem articular ao longo do tempo, causando dor e limitação da função do joelho.
 

A decisão da colocação da prótese de joelho
A colocação de uma prótese total do joelho deve ser uma decisão cooperativa feita entre o paciente, sua família, seu médico de família e seu ortopedista. O médico poderá encaminhar o paciente a um ortopedista para uma avaliação aprofundada para determinar se há necessidade desta cirurgia. Alternativas à cirurgia de substituição total do joelho incluem a prótese unicompartimental, prótese de joelho minimamente invasiva e cirurgias menores como transplante de cartilagem e num futuro próximo o uso de células tronco.
 
Quais os pacientes se beneficiam da artroplastia total de joelho?
    * Pacientes com dor severa do joelho que limita suas atividades diárias, incluindo andar, subir escadas e sentar das cadeiras. O paciente em geral pode achar difícil andar mais que algumas quadras, sem dor significativa, e pode ser necessário usar uma bengala ou andador.
    * Dor no joelho moderada ou grave mesmo em repouso
    * Inflamação crônica no joelho e inchaço que não melhoram com o repouso ou medicamentos
    * Deformidade do joelho: em varo ou valgo
    * Rigidez do joelho: a incapacidade de dobrar e esticar o joelho
    * Dificuldade em alíviar a dor com medicamentos anti-inflamatórios. Estes medicamentos são muitas vezes mais eficazes nos estágios iniciais da artrose .Sua eficácia em controlar a dor do joelho varia muito de pessoa para pessoa. Estas drogas podem se tornar menos eficazes para pacientes com artrose severa.
    * Incapacidade de tolerar as complicações de medicamentos para a dor 
   * Falha de melhorar substancialmente com outros tratamentos tais como injeções de cortisona (infiltrações), fisioterapia, ou outras cirurgias menos invasivas.

Como é feita a avaliação ortopédica para a prótese de joelho?
    * Uma história médica, com um cirurgião ortopedista reúne informações sobre a saúde geral do paciente e perguntas sobre a extensão da dor e da função  do joelho.

    * O exame físico para avaliar o movimento do joelho,  estabilidade, resistência e alinhamento do membro inferior
    * Raios-X (radiografia) para determinar a extensão dos danos e deformidade  no joelho
    * Ocasionalmente, exames de sangue, RM (ressonância magnética) ou a cintilografia óssea podem ser necessários para determinar a condição dos ossos e tecidos moles do joelho.

Expectativas realistas sobre a prótese de joelho. Um fator importante ao decidir se a cirurgia de prótese total do joelho é o melhor procedimento depende do entendimento das suas limitações.
Mais de 90% dos indivíduos que se submetem à experiência de prótese total do joelho se beneficiam de uma dramática redução da dor do joelho e uma melhoria significativa na capacidade de realizar atividades comuns da vida diária.  

Mas a artroplastia total do joelho não vai fazer do paciente um super-atleta ou permitir que ele faça mais do que poderia antes de desenvolver a artrite ou artrose e muitas das atividades atléticas ficarão limitadas. As corrida e esportes de alto impacto, ficarão proibidos para o resto de sua vida.

Com a utilização normal e a atividade física cotidiana a prótese sofre desgaste. As atividades excessivas e o sobrepeso podem acelerar o desgaste normal e causar a soltura dos componentes tornando o joelho doloroso novamente. Com a modificação das atividades, a prótese total do joelho pode durar por muitos anos.  
Planejamento Social para a Prótese de Joelho
Embora o paciente seja capaz de andar de muletas ou com um andador logo após a cirurgia, ele irá precisar de ajuda durante várias semanas com tarefas como cozinhar, fazer compras, tomar banho e lavar roupas. Se o paciente mora sozinho esses problemas devem ser antecipados e a solução tem que estar alinhavada antes da cirurgia. 

Planejamento A seguir está uma lista de modificações que podem tornar mais  fácil deambular em casa após a cirurgia para colocação da prótese de joelho.
    * Barras de segurança ou um corrimão seguro no chuveiro ou banheira.
    * Corrimão fixo ao longo das escadas
    * Uma cadeira estável para recuperação rápida com um assento firme (e uma altura de 45 a 50 cm).
    * Um assento de elevação para o vaso sanitário
    * Um banco ou cadeira no box
    * Retirar todos os tapetes soltos e fios da casa e corredores
    * Um espaço temporário na andar térreo, porque a subir ou descer escadas, será difícil durante algumas semanas no pós operatório.

Quando o paciente interna para a cirurgia de prótese de joelho?
Provavelmente no dia da cirurgia. Após a internação, será avaliado por um membro da equipe de anestesia.  

Como é a anestesia?

Os tipos mais comuns de anestesia são: a anestesia geral, em que o paciente dorme durante todo o procedimento e a anestesia espinal ou epidural, em que o paciente fica acordado e dorme sob sedação, mas as pernas estão anestesiados. A equipe de anestesia vai determinar que tipo de anestesia será o melhor para cada paciente.

Quanto tempo demora a cirurgia?

O procedimento em si leva aproximadamente duas horas.

O que acontece depois que o paciente sai da sala de cirurgia?
Após a cirurgia, o paciente irá para a sala de recuperação, onde irá permanecer durante 1-2 horas, enquanto a sua recuperação da anestesia é monitorada. Depois de acordar, o paciente será levado ao quarto de hospital.

Em quais pacientes está indicada a prótese unicompartimental?

Se dois ou mais compartimentos são danificados, a substituição unicompartimental pode não ser a melhor opção. Somente entre 6 a 8 de 100 pacientes com os joelhos artríticos são bons candidatos para a substituição unicompartimental.

Como é a cirurgia Minimamente Invasiva para Prótese de Joelho?
Um recente avanço no desempenho de artroplastia total do joelho é o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas. Essas técnicas, ainda em sua infância relativa, são um desafio  na substituição total do joelho e requerem um instrumental especial. As incisões são aproximadamente metade do tamanho daqueles usados ​​em uma abordagem padrão. As incisões menores e mais novas técnicas para expor a articulação podem resultar em vantagens de curto prazo como uma reabilitação mais rápida, menos dor, e um menor tempo de internação. Porém em alguns pacientes isso não ocorre.

Quando tempo o paciente fica internado para realizar uma prótese de Joelho?

A estadia no hospital é variável porém em média de 2-3 dias. Após a cirurgia, o paciente vai sentir alguma dor, as medicações orais em geral controlam bem essas dores. Alguns paciente requerem medicações mais fortes. A dor é responsável por uma parte importante da recuperação. Andar com apoio sobre o joelho operado é  importante para  recuperação e começará imediatamente após a cirurgia. Para evitar a congestão pulmonar após a cirurgia, o paciente deve respirar profundamente e tossir com frequência para limpar os pulmões.

Como deve ser o movimento dos pés e tornozelos no pós operatório? Os movimentos do pé e do tornozelo também são incentivados  após a cirurgia para aumentar o fluxo sanguíneo no músculo da perna e para ajudar a prevenir  os coágulos sanguíneos. A maioria dos pacientes começa a exercitar o seu joelho no dia após a cirurgia. Um fisioterapeuta pode ensinar exercícios específicos para fortalecer a perna e restaurar o movimento do joelho. Isso irá permitir caminhadas e outras atividades diárias normais logo após a cirurgia.   

  

Quais a incidência de complicações após a prótese total de joelho?
A taxa de complicação após a substituição total do joelho é baixa. As complicações graves, como infecção da articulação do joelho, ocorrem em menos de 2% dos pacientes. As principais complicações médicas, tais como ataque cardíaco ou derrame ocorrem ainda com menor frequência e são minimizados com um bom risco cirúrgico. As doenças crônicas (diabetes, insuficiências vasculares, hipertensão, dislipidemias, etc) podem aumentar o potencial de complicações. Apesar de incomuns quando ocorrem podem prolongar ou limitar a recuperação completa.

Qual a complicação grave mais frequente?
A Trombose, coágulos sanguíneos nas veias das pernas, é a complicação mais comum da cirurgia de prótese de joelho. O cirurgião ortopedista juntamente com o clínico da equipe irá delinear um programa de prevenção, que podem incluir elevação periódica de suas pernas, exercícios para aumentar a circulação, meias elásticas, medicamentos para afinar o sangue, alguns hospitais contam também com aparelhos especiais que comprimem a panturrilha (batata da perna) em intervalos regulares como uma aparelho de medir pressão arterial que simula a contração muscular do caminhar e minimisa a chance da formação de trombros.
 
Resultado Pós operatório.

Embora os projetos de implantes e materiais, bem como as técnicas cirúrgicas tenham evoluído e sido otimizados, o desgaste das superfícies de rolamento da prótese e o afrouxamento dos componentes podem ocorrer. Além disso, apesar de uma média de 115° de movimento de flexo extensão seja geralmente  esperado após a cirurgia, o movimento pode ser menor, principalmente em pacientes com limitação de movimento antes da cirurgia. Finalmente, embora raros, lesões nos nervos ou vasos sanguíneos ao redor do joelho podem ocorrer durante a cirurgia.
 
Quais as taxas de sucesso com as modernas prótese de joelho?

As atuais taxas de sobrevivência de dez anos para prótese totais e  unicompartimental variam entre 90% - 95%. O sucesso da  cirurgia também depende de quão bem o paciente segue as instruções do seu cirurgião ortopédico em casa durante as primeiras semanas após a cirurgia.  

Como é feito o Tratamento de Ferida operatória após a prótese de joelho?

Curativo da ferida operatória.

O curativo é simples e usamos somente álcool a 70% e cobrimos a ferida com gaze estéril e esparadrapo.
 
Retirada de pontos.

Os pontos ou grampos da ferida serão removidas 2 ou 3 semanas após a cirurgia. Uma sutura intradermica pode não exigir a remoção.
 
Banho no pós operatório.

Evite molhar o ferimento com água até que a ferida esteja completamente fechada, seca e os pontos tiverem sido retirados ( use um filme plastico ( desses para envolver a comida) enrolado na coxa e joelho. A ferida pode ser enfaixada para evitar a irritação de meias ou roupas.   

 
Como fica o apetite?

Como em outras cirurgias alguma perda de apetite é comum por várias semanas após a artroplastia de joelho. Uma dieta equilibrada, muitas vezes com um suplemento de ferro, é importante para promover a cicatrização dos tecidos e restauração da força muscular.   Banhos de sol também são importantes.

 
Fisioterapia após a prótese total de joelho.

O exercício é um componente essencial nos cuidados domiciliares, em especial durante as primeiras semanas após a cirurgia. O paciente deve ser capaz de retomar a maior parte das atividades normais da vida diária dentro de 3-6 semanas após a cirurgia. Alguma dor com as atividades à noite são comuns por várias semanas após a cirurgia. O programa de atividades deve incluir:
    * Um programa de caminhadas inicialmente andando lentamente e aumentando a medida em que aumenta a mobilidade, inicialmente em sua casa e depois fora
    * Retorno outras atividades domésticas normais, como sentar, levantar e subir escadas
    * Exercícios específicos, várias vezes ao dia para restaurar a circulação e fortalecer o joelho. O paciente provavelmente será capaz de executar os exercícios sem ajuda, mas pode ter um fisioterapeuta para ajudá-lo em casa ou em um centro de terapia nas primeiras semanas após a cirurgia.
 
Retorno a direção de automóveis?

O retorno a direção geralmente começa quando o joelho se dobra suficiente para que o paciente possa entrar e sentar-se confortavelmente no carro e quando o controle muscular fornece o tempo de reação adequada para a frear e acelerar. A maioria dos indivíduos retomar a condução aproximadamente 6 semanas após a cirurgia, porém esse tempo é variável e pode ser mais longo.
 
Quais os sinais de alerta para Trombose Venosa?

Siga as instruções e cuidados para minimizar o potencial de formação de coágulos sanguíneos que podem ocorrer após a prótese de joelho
Os sinais de alerta de possíveis coágulos de sangue em sua perna incluem:
    * Aumento ou surgimento de dor na panturrilha
    * Inchaço ou vermelhidão acima ou abaixo do joelho
    * Aumento do inchaço na panturrilha, tornozelo e pé, Edema endurecido.
Sinais de que um coágulo de sangue já viajou para o pulmão incluem:
    * Falta de ar súbita e intensa
    * Início súbito ( agudo) de dor torácica
    * Dor no peito com tosse
Informe o seu médico e procure um hospital imediatamente se desenvolver qualquer um destes sinais.

Como prevenir infecções após uma prótese de joelho?
As causas mais comuns de infecção após artroplastia total de joelho são de bactérias que entram na corrente sanguínea durante bacteremia durante um procedimentos dentários, infecções urinárias ou infecções de pele, ou qualquer outro foco infeccioso. Estas bactérias podem alojar em torno da prótese do joelho e causar uma infecção. 
 
Quais os sinais de alerta de uma possível infecção no joelho?:
    * Febre persistente (superior a 37 ° C )
    * calafrios
    * Aumentar da sensibilidade, vermelhidão ou inchaço do joelho operado
    * Drenagem de secreção amarelada ou com odor ruim na ferida do joelho
    * Aumento da dor no joelho tanto em atividade quanto e repouso
Informe o seu médico imediatamente se desenvolver qualquer um destes sinais.
 
Qual a importância de evitar quedas no pós operatório de prótese de joelho?
Uma queda durante as primeiras semanas após a cirurgia pode danificar o seu novo joelho e pode resultar na necessidade de nova cirurgia. As escadas são um perigo em particular, até que o joelho esteja forte e com a mobilidade normal. o paciente deve usar uma bengala, muletas, andador, corrimão ou ter alguém para ajudá-lo até ter melhorado o seu equilíbrio, flexibilidade e força.
 
Como fica a sensibilidade ao redor da cicatriz cirúrgica?

O paciente submetico a prótese total de joelho pode sentir alguma dormência na pele ao redor da incisão. E comum também  sentir alguma rigidez, particularmente com excesso de atividades de flexão.  

Quais as metas de fisioterapia na Prótese total de Joelho?

Melhoria das Condições de movimento do joelho é uma meta da artroplastia total de joelho, mas a restauração do movimento total é rara e a tentativa deve ser feita somente sobre orientação do seu ortopedista. O movimento  da prótese de joelho após a cirurgia é previsto pela quantidade de  movimento do joelho antes da cirurgia. A maioria dos pacientes podem esperar ser capazes de estender quase totalmente o joelho substituído e dobrar o joelho o suficiente para subir escadas, entrar e sair de um carro. Ajoelhar é geralmente desconfortável, mas não é prejudicial. Ocasionalmente, o paciente relata um clique de metal e plástico, com a flexão do joelho. Essas sintomas freqüentemente diminuem com o tempo e a maioria dos pacientes acha tolerável quando comparada com a dor e limitação funcional que eles experimentaram antes da cirurgia.

Portas detectoras de metais

A prótese de joelho pode ativar novos detectores de metal necessário para a segurança nos aeroportos, edifícios e bancos. Diga ao agente de segurança sobre a sua prótese de joelho, se o alarme for ativado.

Após a cirurgia, o paciente deve também procurar:
    * Participar em programas regulares de exercícios leves para manter a força e mobilidade do novo joelho.
    * Tomar precauções especiais para evitar quedas. Os indivíduos que se submeteram à cirurgia de substituição total do joelho e sofrem uma fratura  podem exigir mais uma cirurgia.
    * Avise o seu dentista que você tem uma prótese do joelho. Receber antibióticos antes de uma cirurgia dentária pode ser necessário.
    * Consulte seu cirurgião-ortopedista periodicamente para uma rotina de exame de acompanhamento e raios-X (radiografia), geralmente uma vez por ano.

Dr. Marcos Britto da Silva

Ortopedista, Traumatologista e Médico do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Atualizado em 13/05/2014

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