Dor no Ombro e Síndrome do Impacto Subacromial

Até há pouco tempo, dor no ombro era sinônimo de Bursite. Hoje, sabemos que outras patologias provocam dor no ombro. Talvez a mais frequente causa de dor no ombro seja a Sindrome de Impacto Subacromial.

Podemos definir a Sindrome de Impacto subacromial como uma patologia que provoca dor no ombro devido a lesões no manguito rotador. Inicialmente, ocorrem a bursite e a tendinite do Supraespinal, Infraespinal, Subescápula e Redondo Menor. Nos casos não tratados, a Síndrome de Impacto evolui com tendinopatia e finalmente ruptura dos tendões do manguito rotador. Em todas as fases da doença a dor no ombro está presente. 

A Síndrome de Impacto é causada por múltiplos fatores. As teorias atuais mais comentadas são a compressão extrínseca (impacto propriamente dito) e a degeneração intrínseca causada pelo envelhecimento. O tratamento está baseado na identificação correta dos fatores etiológicos e na sua correção. Para isso, é fundamental a história clínica da evolução da doença, exame físico detalhado com manobras especiais e exames de imagem. A Instituição de um programa de fisioterapia e correção postural é o próximo passo e somente alguns pacientes necessitarão de tratamento cirúrgico.

História          Grande parte da literatura anterior ao século XIX é de difícil interpretação no contexto do Sindrome de Impacto. As patologias da articulação glenoumeral, especialmente o ombro congelado e artrose foram confundidas com patologias do manguito rotador e bursites. 

         A descrição do manguito rotador já estava presente no mais antigo relato médico, o Papiro de Edwin Smith em 1700 ac. O primeiro relato das complicações da síndrome de impacto foi feito em cartas enviadas ao London Medical Gazette, em 1834 por John Gregory Smith, nessas cartas o autor relatava a ruptura do manguito rotador estágio final da doença. 

          No início do século XX, com os trabalhos de Codman e Meyer, passamos a ter uma melhor compreensão sobre a etiologia das lesões do manguito rotador e da síndrome de impacto. Codman é conhecido como o Pai da Cirurgia de Ombro com os primeiros trabalhos na subespecialidade datados de 1904. Foi o primeiro ortopedista a escrever um livro inteiro somente sobre uma articulação “The Shoulder”, em 1934. Codman escreveu uma série de artigos que chamaram a atenção para a bursa subacromial e os tendões do manguito rotador. Ele acreditava que as lesões do manguito rotador estavam ligadas ao trauma e deu pouco crédito à teoria de Meyer, que acreditava que a ruptura do manguito estava relacionada ao atrito entre a grande tuberosidade e o acrômio.

Etiologia        A etiologia da doença do manguito rotador tem sido debatida intensamente e as suas causas são multifatoriais, com contribuições de compressão externa, ​​traumas locais, degeneração intrínseca relacionada à idade e ao envelhecimento, quedas e lesão vascular.

       Apesar da controvérsia, a maioria dos investigadores acreditam que a compressão externa entre a tuberosidade maior e o arco coraco acromial tem papel importante na doença do manguito rotador em alguma fase da patologia. As causas secundárias do impacto subacromial incluem fratura viciosamente consolidadas, pseudartrose, Os Acromiale, tendinite calcária, instabilidade articular, desequilíbrio muscular e contracturas capsulares.

        A Síndrome de Impacto é uma patologia de evolução lenta, entre o início dos sintomas de dor no ombro até a ruptura do manguito podem decorrer entre 20 e 30 anos.

         Alguns autores acreditam que a doença do manguito rotador é devido a uma compressão extrínseca primária, outros ​​acham que a doença é geralmente devida a fatores a intrínsecos de degeneração do tendão, com impacto subacromial secundário. Na teoria da degeneração e fatores intrínsecos, a fraqueza dos músculos do manguito rotador provocaria uma ascensão do úmero que nesse momento colidiria com as estruturas do arco coraco acromial.

Resumidamente, os fatores extrínsecos são aqueles que agem externamente com alterações secundárias no manguito rotador. Na teoria intrínseca os fatores internos ao próprio manguito seriam os responsáveis pela síndrome de impacto.

Teoria da Compressão Extrínseca A Sindrome de Impacto Subacromial foi dominada pelo debate sobre a localização precisa de uma fonte de compressão extrínseca. Watson-Jones descreveu o impacto lateral entre a borda lateral do acrômio e o manguito durante a abdução. A cirurgia corretiva, portanto, era a acromioplastia lateral ou a acromiotomia total com consequente perda funcional do deltoide.

Neer discordou desse procedimento e numa dissecção de 100 cadáveres mostrou a presença de osteófitos na região antero inferior do acrômio e propôs a teoria de impacto entre o manguito e a região antero inferior do acrômio. Esta é a teoria mais aceita nos dias de hoje.

Segundo Neer, o impacto está relacionado à região anterior e não lateral do acrômio, fato que ensejou a mudança na região da acromioplastia, de lateral para anterior. Neer também identificou três fases na evolução das lesões do manguito rotador.

· Estágio I - fase inflamatória com bursite e tendinite no manguito rotador;

· Estágio II - formação de fibrose do manguito caracterizada por tendinopatia / tendinose com o surgimento de rupturas intrasubstanciais ou parciais;

· Estágio III - caracterizada pela progressão dessas micro roturas para rupturas completas

Esses estágios evoluem durante anos. Uma das consequências da tração contusão contínua no ligamento coraco acromial é a formação de um osteófito no local. Esse osteófito é uma calcificação ao longo do ligamento coraco acromial. Com o crescimento desse osteófito o aspecto radiológico do acrômio vai se modificando de uma forma plana / curva para curva / em gancho, essa última relacionada a lesões mais importantes do manguito. A forma do acrômio não muda com a idade, porém, o seu aspecto radiológico sim, devido ao surgimento do osteófito antero inferior ao acrómio.

Teoria da Degeneração Intrínseca

Alguns autores acreditam que a compressão extrínseca do manguito não é o principal fator na síndrome de impacto. Segundo a teoria intrínseca o principal fator estaria relacionado à diminuição do suprimento vascular, envelhecimento e forças de tensão que levariam a falência do manguito rotador.

Ogata e Uhthoff descobriram que a incidência e a gravidade das lesões do manguito aumentavam com a idade, enquanto que a degeneração acromial não. Os pacientes com degeneração inferior no acrômio e com rupturas parciais do manguito apresentavam mais frequentemente lesão na superfície articular do manguito e, portanto, as lesões estariam relacionadas com a tendinopatia e não com o impacto. Segundo Uhthoff, seria de se esperar lesões na superfície bursal no impacto extrínseco pelo trauma direto nessa região.

Uhthoff e Lohr identificaram uma zona de hipo-vascularização dentro do tendão supraespinal e observaram que nenhum vaso estava presente distalmente, na porção articular desse tendão. Eles propuseram que essa região hipo-vascularizada é mais suscetível às lesões degenerativas e a tendinopatia do manguito rotador. Existe uma controvérsia se essa região hipo-vascular seria secundária ao impacto e não a causa primária.

Como vemos a etiologia da síndrome de impacto.

Acreditamos que as lesões do manguito rotador ocorram por um imbalanço muscular e postural das peças do manguito rotador / cabeça umeral / escápula.

O imbalanço muscular provocaria uma ascensão da cabeça umeral e consequente impacto. Além do imbalaço muscular, a posição da escápula em relação ao tórax e a cabeça umeral também têm importância. Patologias que provocam uma projeção anterior e inclinam anteriormente a escápula para frente também tem papel importante. Outras patologias que interferem da biomecânica do movimento entre o úmero e a escápula também devem ser consideradas.

O encurtamento da cápsula anterior, a angulação do acrômio no Os Acromiale, discinesias por compressão neurológica, erros posturais na execução dos movimentos no dia a dia e nos esportes de arremesso, são os fatores etiológico principais em alguns pacientes com síndrome de Impacto Subacromial.

Diagnóstico.

O diagnóstico preciso do impacto requer uma história completa e exame físico, bem como exames de imagem.

A principal queixa da síndrome de impacto é a dor no ombro, principalmente na região antero lateral. Essa dor é agravada pelo movimento e elevação do membro superior. As dores noturnas principalmente quando o paciente dorme sobre o ombro afetado também são frequentes.

As manobras clínicas clássicas para o diagnóstico da Síndrome de impacto são a manobra de Neer e Hawkins. A manobra de Neer diagnostica o impacto na região mais próxima ao acrômio e a manobra de Hawkins diagnostica o impacto ao longo do arco córaco acromial em direção ao processo coracoide.

Preferimos realizar a manobra de Hawkins com rotação interna em vários graus de adução, para podermos avaliar o impacto em vários pontos ao longo do arco coraco acromial.

Diagnóstico por Imagem

As radiografias devem ser obtidas para avaliar a anormalidade óssea do arco coracoacromial.

A Rotina radiográfica inclui AP simples, AP no Plano da escápula, Ap com Raio a 10 graus cefálico ( Zanca) , AP com raio a 30 graus caudal ( Rockwood), perfil de escápula com raio a 15 caudal ( túnel View) e Axilar.

Nessas incidências, observamos a forma do acrômio e a presença de esporões subacromiais no perfil de escápula, e no AP com raio a 30 graus caudal, o Os Acromiale pode ser bem avaliado com as incidências axilares, a distância úmero acromial é avaliada no AP simples porém sofre alteração com a rotação do úmero.

As radiografias ajudam também na identificação das calcificações e tendinites calcárias. As calcificações junto a inserção do manguito estão relacionadas às lesões degenerativas ao passo que calcificações no meio do tendão estão relacionadas à tendinite calcária.

O manguito rotador especificamente pode ser avaliado com o ultrassom e a ressonância magnética, sendo a ressonância o padrão ouro para diagnóstico das patologias do manguito rotador.

Em relação a ressonância é importante ressaltar que não deve ser o primeiro exame de Imagem a ser pediso nos casos de dor no ombro. Comece sempre com um RX simples, a ressonância tem dificuldade de identificar lesões ósseas como a tendinite calcária. As ressonância de campo aberto também tem baixa sensibilidade para diagnóstico de lesões menores e pode não diagnosticar as alterações iniciais de uma síndrome de impacto.

Em algumas situações a tomografia computadorizada pode ser usada, principalmente para avaliar o grau de atrofia muscular nas lesões maciças crônicas (índice de Goutalier).

A manobra de injeção subacromial de anestésico descrita por Brown em 1949 e popularizada por Neer (hoje é conhecida como manobra de Neer) é realizada nos casos de dúvida. Quando um paciente apresenta um quadro muito doloroso no ombro que dificulta as manobras clínicas podemos injetar anestésico na região subacromial. Isso retira a dor nessa região e podemos observar melhor o arco de movimento e a função (patência) do manguito rotador. Por exemplo, se após a injeção o paciente for incapaz de sustentar o braço isso indica uma ruptura maciça do manguito rotador.

Tratamento.

O tratamento inicial da Sindrome de Impacto Subacromial é não operatório. O objetivo é identificar os fatores predisponentes e realizar a sua correção. Exemplo: hábitos posturais ruins, como a posição no trabalho, hábitos para dormir, erros na execução dos movimentos no esporte, etc, são identificados e corrigidos.

Inicialmente é instituído um programa de fisioterapia intensa, com reforço muscular específico. Importante ressaltar que esses programas somente serão efetivos se tiverem a adesão do paciente e forem realizados diariamente por, no mínimo, 3 meses. Classicamente, Neer indica fisioterapia por no mínimo 18 meses antes de indicar o tratamento cirúrgico nos pacientes com impacto subacromial.

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia está indicada nos pacientes com dor persistente que não responderam adequadamente ao tratamento não cirúrgico. Historicamente, a acromioplastia tem sido realizada, na forma como descrita por Neer . Hoje realizamos esse procedimento por via artroscópica, porém, o resultados da cirurgia aberta com técnica minimamente invasiva são iguais. Nos casos de ruptura parcial, o desbridamento isolado por via artroscópica tem sido advogado por alguns autores.

Na nossa prática clínica, raramente indicamos a cirurgia para os pacientes virgens de tratamento ou com patologia com poucos meses de evolução. A grande maioria dos casos é tratada com medidas fisioterápicas e reeducação dos movimentos.

A incidência maior de cirurgia fica reservada para os pacientes que tiveram tratamento prévio com outros médicos ou foram encaminhados para tratamento cirúrgico.

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Dr Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Atualizado em 04/04/2012

Artigo enviado para publicação na revista Ambito Hospitalar.