Vitamina D - IV Encontro SBEM-RS / SBD-RS

A prevalência da deficiência de Vitamina D é real ou está super-estimada?

Inicialmente fica claro que apesar da escassez de estudos de prevalência no Brasil, a deficiência de Vitamina D parece ser um problema comum em regiões de latitudes mais baixas como a região sul, e é especialmente uma condição mais prevalente no idoso. Em um estudo realizado com 102 idosos, não institucionalizados, de baixa renda, em Porto Alegre (Scalco et al Endocrine 2008 33(1) 95-100), a prevalência da deficiência de vitamina D chegou a 85,7%. Estes dados destoam entretanto, de um estudo realizado em crianças em Recife, que virtualmente não encontrou casos de deficiência de Vitamina D ( MAIS PRÓXIMO DO EQUADOR) . Na Europa, há uma nítida variação sazonal, com quedas no inverno, chegando a ocorrer uma prevalência de 40% em adultos jovens nesta estação do ano. Nos EUA, entretanto, o comitê do Instituto de Medicina (IOM) concluiu que a prevalência de deficiência de vitamina D está super-estimada, sendo que a maioria da população americana tem níveis acima de 20ng/ml. Durante o evento, foi ponderado pelo Dr. Mauro Czepielewski que, em crianças com baixa estatura, também há uma alta prevalência de deficiência de vitamina D. Baseado no estudo de seu grupo, publicado no European Journal of Clinical Nutrition (2010) 64 1296-31, em uma amostra de 58 crianças e adolescentes com baixa estatura, pertencentes a uma coorte de 851 pacientes que consultam por baixa-estatura no ambulatório de endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 47,6% apresentavam niveis insuficientes de vitamina D (21-29 ng/ml) e 8,6% tinham deficiência de vitamina D < 20ng. Minha esperiencia pessoal mostra que a prevalência na cidade do Rio de Janeiro é muito grande, principalmente nas pessoas mais preocupadas com o cancer de pele e que portanto evitam o sol e usam protetores solares frequentemente.

Quem deve dosar a vitamina D?

É importante salientar que não está indicado realizar o rastreamento universal para deficiência de vitamina D. O que se preconiza é que sejam realizadas dosagens somente em casos de maior risco, ou seja em todos os paciente, independente da idade que não se expõem ao sol. Estes seriam os idosos (especialmente com história de quedas ou fraturas não-traumáticas, pacientes com osteoporose, com doença renal crônica, síndromes de mal-absorção, doenças granulomatosas, pacientes em uso de anticonvulsivantes, glicocorticóide, anti-retrovirais, antifúngicos e pacientes com doença hepática crônica, além de crianças e adultos obesos. (Guidelines on Vitamin D deficiency - JCEM 2011, 96(7)1-20). O Dr Mauro Czepielewski pondera que esta indicação também deveria ser estendida a crianças com baixa estatura, como citado acima.

Como se define a deficiência de vitamina D?

A partir do consenso da Endocrine Society de 2011 passa a ser aceito como diagnóstico de deficiência de Vitamina D com níveis de 25(OH)D abaixo de 20ng/ml. Estudos indicam que há uma clara alteração no remodelamento ósseo, com redução da massa óssea, quando os niveis ficam abaixo de 30ng/ml. O aumento secundário mais significativo do PTH, entretanto, tende a ocorrer abaixo de 25ng/ml (Wagman RB, JCEM 2002; 87:4429-30). Portanto níveis entre 20-30ng/ ml são considerados insuficiência de vitamina D e, entre 30 e 100 ng/ml, níveis suficientes.

Os ensaios da vitamina D são confiáveis?

O exame de escolha para avaliação do status de vitamina D é a dosagem da 25-hidroxi-vitamina D- 25(OH)D, devido a meia-vida mais longa e por refletir melhor o estado nutricional da vitamina D. O método padrão-ouro atualmente é por HPLC. Esta técnica porém é muito laboriosa e cara para ser popularizada. Desta forma, os laboratórios utilizam kits de quimioluminescência ou radioimunoensaio, sem a mesma precisão. No Brasil não há sistema de validação inter-laboratórios. Há, entretanto, um programa internacional de aferição (DEQAS- Dannish External Quality Assessment System) que certifica laboratórios com níveis aceitáveis de precisão em todo mundo, inclusive brasileiros. Mesmo assim a variabilidade do ensaio pode ser grande atingindo 20-30%. (Roth HJ, Schmidt-Gayk H et al. Ann Clin Biochem 2008 45:153 – 159).

Mudanças de estilo de vida apenas, são eficazes em melhorar os níveis de Vitamina D?

Segundo o Dr Tiago Schuch, provavelmente não. A exposição da pele ao sol é a maneira fisiológica mais eficiente para a manutenção de níveis adequados de vitamina D, porém diversas variáveis ambientais (como latitude, sazonalidade e cobertura climática por nuvens) e variáveis individuais ( cor da pele, uso de protetores solares) podem influenciar a quantidade de sol necessária para a produção da vitamina D. É importante ressaltar que ainda não há definição de qual tempo de exposição solar seria seguro em relação ao risco de câncer de pele. Isto limita esta recomendação de forma universal. Por outro lado, as fontes alimentares são em geral insuficientes para se atingir as necessidades mínimas diárias de vitamina D. Quanto mais próximo do meio dia maior a produção de vitamina d e menor a quantidade de tempo necessário de exposição.

Qual a melhor forma de se repôr Vitamina D e em que doses?

Em adultos, as doses atualmente recomendadas para a prevenção da deficiência de Vitamina D vão de 600 UI (entre 19-70 anos) a 800 UI em idosos, porém essas doses parecem ser insuficientes. Em um estudo randomizado francês (Chapuy MC, NEJM 1992 327:1637), realizado em mulheres na pós-menopausa, aquelas recebendo reposição de cálcio e 800 UI de vitamina D/dia tiveram redução significativa da incidência de fraturas vertebrais e não-vertebrais.

Para se atingir níveis acima de 30ng/ml, entretanto ( considerado o nível necessário pra manter a saúde óssea) é preciso ingerir 1500 a 2000 UI de vitamina D ao dia. Em caso de tratamento da deficiência de Vitamina D, são necessárias doses diárias de 6.000 UI/dia até que sejam atingidos os níveis adequados ou doses semanais de 50.000UI por 6 a 8 semanas. O uso de doses elevadas anuais não é recomendado.

Quais são os benefícios não-calcêmicos da Vitamina D?

Como a maioria dos tecidos e células do corpo alberga o receptor para vitamina D e a 1,25(OH)2 D influencia a sua expressão juntamente com outros fatores em até 1/3 do genoma humano, não é surpreendente que diversos estudos tenham encontrado associações entre vitamina D e diversos tipos de câncer  incluindo cólon, próstata  mama e pâncreas. Diversas doenças auto-imunes como artrite reumatoide  doença de Crohn e esclerose múltipla também estão associadas. De maior importância para o endocrinologista foi discutido especialmente a associação da deficiência de vitamina D com diabetes e doença cardiovascular.

O Dr. Sergio Dib discutiu as inter-relações entre a vitamina D e o diabetes mélito tipos 1 e 2, salientando que estas ocorrem através do seu efeito coadjuvante na secreção e na ação da insulina apresentando também um efeito anti-inflamatório. Especificamente em relação ao diabetes mélitus do tipo 1, essa última ação está associada aos seus efeitos imunomoduladores que mostram o seu potencial, junto a insulinoterapia, para preservar a secreção residual de peptideo-C nesses pacientes. A Vitamina D tem potencial, provavelmente em doses mais altas, associada à imunoterapia na prevenção secundária (indivíduos com 2 ou mais anticorpos anti-ilhotas) e terciária (diagnóstico recente) do DM1. Com relação ao DM2, existem estudos mostrando que entre os indivíduos de risco, os que possuem valores mais baixos de vitamina D evoluem mais frequentemente para doença manifesta.

O Dr. Canani discutiu principalmente a associação entre a vitamina D e a doença cardiovascular. Foi dito que existe uma grande quantidade de evidência representada por estudos observacionais associando baixos níveis de vitamina D a maior risco de doença cardiovascular. Entretanto, ainda são poucos os estudos randomizados que sugerem um efeito protetor da suplementação de vitamina D na prevenção. Todas as evidências existentes são oriundas de estudos onde o objetivo primário era a prevenção ou tratamento da doença óssea, sendo portanto desfechos substitutos. Provavelmente um dos aspectos mais avaliado é o efeito da vitamina D na mortalidade cardiovascular e geral. Meta-análises recentes chegaram a resultados discordantes neste aspecto. Intervenções buscando elevar os níveis de vitamina por sua vez, foram associadas a reduções não-significativas de mortalidade (Elamin MB JCEM 10.121/jc.2011-0398). Desta forma, a prescrição de vitamina D para prevenção ou tratamento de doença cardiovascular, até o momento não é preconizada.

Em relação a câncer, nenhum estudo randomizado de larga escala foi realizado usando esta patologia no desfecho principal. As evidências derivam de estudos observacionais e de associação e não provam causa-efeito, embora haja plausibilidade biológica para a teoria de que o câncer possa ser prevenido pela vitamina D. Há dados interessantes relatando que o risco para câncer colo-retal se torna progressivamente mais baixo na medida em que os niveis de 25(OH)D sobem para 30-32ng/ml, mas as análises secundárias de grandes estudos avaliando suplementação de vitamina D e incidência total de câncer não tem se mostrado ser significativas ( NEJM364 (15) 2011 p 1385-87).

Dia 1 de dezembro de 2012 realizou-se o quarto encontro anual das regionais SBEM e SBD em Porto Alegre, Diversos aspectos abordados esclareceram muitas dúvidas dos participantes sobre aspectos clínicos da deficiência da Vitamina D. Alguns tópicos importantes estão relacionados no artigo acima..

Artigo original em http://www.diabetes.org.br
Esse artigo esta disponível na integra no site acima e recebeu pequenos ajustes do Dr. Marcos Britto, Como as informações contidas são interessantes ele foi reproduzido aqui
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