Fratura do Platô Tibial - Joelho

Definição: Uma fratura na região proximal da tíbia que acomete a articulação do joelho é chamada de Fratura do Platô Tibial. Ela recebe esse nome pois a superfície articular proximal da tíbia é plana como a região de um planalto.

Lesões de partes moles

Além do osso quebrado, os tecidos moles (pele, músculo, nervos, vasos sanguíneos e ligamentos) podem ser lesados ​​no momento da fratura. Tanto o osso quebrado como quaisquer lesões nos tecidos moles devem ser tratados em conjunto. Em muitos casos, a cirurgia é necessária para restaurar a força, movimento e estabilidade para a perna, e reduzir o risco de artrose secundária ao desalinhamento articular e a lesão da cartilagem

Anatomia

O joelho é a maior articulação de suporte de peso do corpo. Três ossos se encontram para formar a articulação do joelho: o fêmur , tíbia e patela (rótula). Ligamentos, cápsula  e tendões agem como cordas fortes para manter os ossos juntos. Eles também funcionam como restritores - permitindo alguns tipos de movimentos do joelho, e não outros. Além disso, a forma como as extremidades dos ossos são moldadas ajudam a manter o joelho devidamente alinhado.

( Esquerda ) Ossos e regiões do joelho com nomes em inglês

( Esquerda ) Ligamentos do joelho

Descrição

Existem vários tipos de fraturas proximais da tíbia. O osso pode quebrar em linha reta transversalmente (fratura transversal) ou em muitos pedaços (fratura comimutiva ou multifragmentar).

Exemplos de diferentes tipos de fraturas do platô da tíbia

Às vezes, essas fraturas da região metafisária proximal da tíbia se estendem para dentro da articulação do joelho e separam a superfície do osso em algumas (ou muitas) partes. Estes tipos de fraturas são denominadas fraturas de platô tibial e são consideradas fraturas intrarticulares.

A superfície superior da tíbia (o platô tibial) é feita de osso esponjoso, que tem uma aparência de "favo de mel" e é mais macia do que o osso mais grosso inferior na tíbia. As fraturas que envolvem o platô tibial ocorrem quando uma força leva a extremidade inferior do fêmur para dentro do osso macio do platô tibial, caausando uma pressão para baixa e muitas vezes afundando parte da articulação. O impacto muitas vezes faz com que o osso esponjoso seja comprimido e permaneça afundado, como se fosse um pedaço de isopor que foi pisado.

Este dano na superfície do osso pode resultar em alinhamento incorreto dos membros, e ao longo do tempo pode contribuir para a artrose, instabilidade e perda de movimento.

Tipos de fraturas da tíbia que entram na articulação e afetam o platô tibial.

As fraturas proximais da tíbia podem ser fechadas - ou seja, a pele está intacta - ou aberta. Uma fratura aberta é quando um osso quebra de tal forma que os fragmentos de osso saem para fora através da pele ou uma ferida penetra até o osso quebrado. Fraturas abertas muitas vezes envolvem muito mais danos aos músculos circundantes, tendões e ligamentos. Eles têm um maior risco de problemas como a infecção, e levam mais tempo para curar.

Causas

Uma fratura da tíbia  pode ocorrer pelo estresse (quebras menores devido a atividade excessiva como correr ou pular) ou de osso já comprometido (como na osteomalacia, osteoporose, câncer ou infecção). A maioria, no entanto, são o resultado de trauma agudo.

Os jovens experimentam essas fraturas muitas vezes como resultado de uma lesão de alta energia, como uma queda de altura considerável ( quedas de altura, Paraglider, Parapente, asa delta ou traumas relacionados com esportes e acidentes com veículos motorizados)

As pessoas mais velhas ou com ossos de menor qualidade geralmente necessitam apenas de lesões de baixa energia (queda de uma posição de pé ou torcer o joelho ao descer uma escada) para criar essas fraturas.

Sintomas

• Dor que é pior quando o peso é colocado sobre a perna afetada
• Inchaço ao redor do joelho e flexão limitada da articulação
• Deformidade - O joelho pode parecer "fora de lugar"
• Pé pálido e frio - Uma aparência pálida ou sensação de frio ao pé pode sugerir que o suprimento de sangue foi de alguma forma prejudicada.
• Entorpecimento em torno do pé - Dormência, ou agulhadas, em torno do pé levanta preocupações sobre lesão no nervo ou inchaço excessivo dentro da perna.

Se você tiver esses sintomas após uma lesão, vá para a sala de emergência do hospital mais próximo para uma avaliação.

Exame Médico

História Médica e Exame Físico

Seu médico pedirá detalhes sobre como a lesão aconteceu. Ele  também vai falar com você sobre seus sintomas e quaisquer outros problemas médicos que você pode ter, como diabetes.

O seu médico examinará os tecidos moles que rodeiam a articulação do joelho. Seu ortopedista vai verificar se há contusões, inchaço e feridas abertas, e irá avaliar o nervo e o suprimento de sangue para a perna e pé. 

Exames

• Raios-X. A forma mais comum para avaliar uma fratura é com raiografias, que fornecem imagens claras do osso. Os raios X podem mostrar se um osso está intacto ou quebrado.Eles também podem mostrar o tipo de fratura e onde ele está localizado dentro da tíbia.
• A tomografia computadorizada (TC). A tomografia computadorizada mostra mais detalhes sobre a fratura. Ele pode fornecer informações valiosas sobre a gravidade da fratura e ajudar na decisão terapéutica.

Os médicos costumam usar ambos os raios-x ( esquerda ) e tomografia computadorizada ( direita ) para determinar a localização e deslocamento dos fragmentos de osso quebrado.
as setas mostram afundamento do platô tibial 
• A ressonância magnética (RM). Uma ressonância magnética fornece imagens claras dos tecidos moles, tais como tendões e ligamentos. Embora não seja um teste de rotina para fraturas de tíbia, seu médico pode solicitar uma ressonância magnética para ajudar a determinar se há lesões adicionais nos tecidos moles ao redor do joelho. Além disso, se você tiver todos os sinais de uma fratura do platô tibial, mas os raios-x são negativos, seu médico pode solicitar uma ressonância magnética. Quando o osso é lesado, há muitas vezes reação na medula óssea que pode ser detectada na ressonância magnética e significa que uma fratura ocorreu. ( fraturas ocultas do planalto tibial)
• Outros testes. O seu médico pode pedir outros testes que não envolvam a perna quebrada para garantir que nenhum outras partes do corpo foi ferida (cabeça, tórax, barriga, pélvis, coluna, braços e a outra perna). Às vezes, outros estudos são feitos para verificar o suprimento de sangue na perna. ( Doppler )

Tratamento

Uma fratura proximal da tíbia pode ser tratada não cirurgicamente ou cirurgicamente.  Existem benefícios e riscos associados a ambas as formas de tratamento.

Se a cirurgia é uma decisão combinada tomada pelo paciente, pela família e pelo médico. O tratamento preferido é consequentemente baseado no tipo de lesão e nas necessidades gerais do doente.

Ao planejar o tratamento, o seu médico irá considerar várias coisas, incluindo suas expectativas, estilo de vida e condição médica.

Em um indivíduo ativo,  a restauração da articulação através de cirurgia é muitas vezes apropriado porque isso irá maximizar a articulação da estabilidade e movimento, e minimizar o risco de artrite e artrose

Em outros indivíduos, no entanto, a cirurgia pode ser de benefício limitado. Problemas médicos ou problemas de membros pré-existentes podem tornar improvável que o indivíduo se beneficie da cirurgia. Nesses casos, o tratamento cirúrgico pode expor esses indivíduos maiores riscos (anestesia e infecção, por exemplo).

Cuidado na emergência

Fraturas Expostas. Se a pele é lesada e há uma ferida aberta, a fratura subjacente pode ser exposta a bactérias que podem causar a infecção. O tratamento cirúrgico precoce irá limpar as superfícies de fratura e tecidos moles para diminuir o risco de infecção.

Logo após um acidente, a pele lesada e os tecidos moles podem ser ainda prejudicados pela cirurgia.Neste caso, um fixador externo temporário pode ser aplicado para suportar o membro até que os tecidos moles se recuperem e a cirurgia possa ser realizada com segurança.

A fixação externa. Se os tecidos moles (pele e músculo) em torno de sua fratura são bastante danificada, ou se isso vai levar tempo antes que você pode tolerar um longo cirurgia devido a razões de saúde, o médico pode aplicar um fixador externo temporário. Neste tipo de operação, pinos metálicos ou parafusos são colocados no meio do fêmur (fêmur) e tíbia (espinha dorsal). Os pinos e parafusos são anexados a uma barra fora da pele. Este dispositivo mantém os ossos na posição adequada até que esteja pronto para a cirurgia.
Síndrome de compartimento. Em um pequeno número de lesões, o inchaço nos tecidos moles da panturrilha podem ser tão intenso que ameaça o fornecimento de sangue para os músculos e nervos da perna e pé. Isso é chamado de síndrome do compartimento e pode exigir cirurgia de emergência. Durante o procedimento, chamado de fasciotomia, incisões verticais são feitas para liberar a pele e os revestimentos musculares ( incisão do fáscia muscular). Estas incisões são muitas vezes deixadas abertas e, em seguida, costurados dias ou semanas mais tarde, após os tecidos macios desincharem. Em alguns casos, um enxerto de pele é necessário para ajudar a cobrir a incisão e promover a cura.

Tratamento não-cirúrgico

O tratamento não-cirúrgico pode incluir gesso e reforço, além de restrições sobre o movimento e apoio do peso sobre o pé. Seu médico irá provavelmente agendar radiografias adicionais durante a sua recuperação para monitorar se os ossos estão curando bem. Movimentos do joelho e atividades de carga de peso começam somente após a liberação pelo ortopedista que acompanha a fratura e pode demorar meses.

Tratamento Cirúrgico

Existem alguns métodos diferentes que um cirurgião pode usar para obter o alinhamento dos fragmentos de ossos quebrados e mantê-los no lugar enquanto eles cicatrizam.

( Esquerda ) A proximal fratura da tíbia  ( Direito ) O mesmo tipo de fratura tratada com haste intramedular (haste). A entrada da haste na região suprapatelar facilita o tratamento desse tipo de fratura. Porém requer equipamentos especiais e cirurgiões treinados.

A fixação interna. Durante este tipo de procedimento, os fragmentos do osso são primeiro reposicionados (reduzidos) para a sua posição normal. Eles são mantidos em conjunto com dispositivos especiais, tais como uma fios de Kirshinner ou placas e parafusos.
Nos casos em que o quarto superior da tíbia é quebrado, mas a articulação não é lesada, uma haste ou placa podem ser usadas para estabilizar a fratura. Uma haste é colocada na cavidade medular oca no centro do osso. Uma placa é colocada na superfície externa do osso.
Placas e parafusos são comumente usados ​​para fraturas que entram na articulação. Se a fratura entra na articulação e empurra o osso para baixo, levantar os fragmentos ósseos pode ser necessária para restaurar a função articular. Levantar estes fragmentos, no entanto, cria um orifício no osso esponjoso da região. Este orifício deve ser preenchido com material para impedir que o osso desmorone. Este material pode ser um enxerto ósseo ( retirado da região da bacia) do paciente ou de um banco de ossos. Também podem ser utilizados produtos sintéticos ou de ocorrência natural que estimulam a cicatrização óssea. ( Substitutos ósseos - osso sintético )

As fraturas que se estendem para dentro da articulação do joelho frequentemente requerem a fixação da placa. A placa é aplicada à superfície do osso.

HidroSet Striker As fraturas que estão afundadas (mostradas à esquerda) devem ser elevadas de volta para restaurar a articulação.Isso reduz o risco de artrose e instabilidade. Isto pode ser preenchido com vários tipos de enxerto ósseo, materiais sintéticos ou de ocorrência natural.

Os fixadores externos. Em alguns casos, as condições de partes moles é tão pobre que a utilização de uma placa ou a haste pode ameaçar ainda mais. Um fixador externo (descrito em Cuidados de Emergência acima) pode ser considerado como tratamento final. O fixador externo é removido quando a lesão estiver cicatrizada.

Recuperação

Gerenciamento da Dor

Dor após uma lesão ou cirurgia é uma parte natural do processo de cicatrização. Seu médico e enfermeiras irão trabalhar para reduzir sua dor, que pode ajudá-lo a recuperar mais rapidamente.

Medicamentos são muitas vezes prescritos para alívio da dor de curto prazo após cirurgia ou uma lesão. Muitos tipos de medicamentos estão disponíveis para ajudar a controlar a dor, incluindo opióides, anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e anestésicos locais. O seu médico pode usar uma combinação destes medicamentos para melhorar o alívio da dor, bem como minimizar a necessidade de opióides.
Lembre-se de que, embora os opióides ajudem a aliviar a dor após uma cirurgia ou uma lesão, eles são narcóticos e podem ser viciantes. A dependência e a overdose de opiáceos se tornaram um problema crítico de saúde pública nos Estados Unidos. É importante usar opióides somente de acordo com as instruções do seu médico. Assim que a dor começar a melhorar, pare de tomar opióides. Fale com o seu médico se a sua dor não começou a melhorar dentro de alguns dias do seu tratamento.

Movimento antecipado

Seu médico vai decidir quando é melhor começar a mover o joelho, a fim de evitar a rigidez. Isso depende de quão bem os tecidos moles (pele e músculo) estão se recuperando e quão firme a fratura foi fixada.

O movimento precoce às vezes começa com o exercício passivo: um fisioterapeuta moverá gentilmente o joelho,  o joelho pode ser colocado em uma máquina de movimento passivo contínuo que sustenta e move sua perna.
Se o seu osso foi fraturado em muitas partew ou seu o osso é fraco, pode levar mais tempo para curar, e pode ser necessário um tempo mais longo antes do ortopedista recomendar atividades de movimento.

Suporte de peso

Para evitar problemas, é muito importante seguir as instruções do seu médico para colocar peso em sua perna lesionada.

Sendo a fratura tratada com cirurgia ou não, o seu médico provavelmente desencorajará o rolamento de peso completo até a consolidação óssea ocorrido. Isso pode exigir 3 meses ou mais antes de colocar peso completo sobre o pé. Durante este tempo, o paciente irá precisar de um par de muletas ou um andador para se movimentar. Órteses e imobilizadores no joelho também podem ser necessárias.
Seu médico irá regularmente agendar radiografias para ver quão bem sua fratura está consolidando. Uma vez que seu médico determine que sua fratura não está em risco de mudar de posição, você pode começar a colocar mais peso em sua perna.( carga parcial) Mesmo que você possa colocar peso em sua perna, você ainda vai precisar de muletas ou um andador.

Reabilitação

Após longo período sem carga, quando você tiver permissão para colocar peso em sua perna, é muito normal sentir-se fraco, instável e rígido. Mesmo que isso seja esperado, não se esqueça de compartilhar essas informações com o seu médico e fisioterapeuta. Um plano de reabilitação será projetado para ajudar a sua recuperação o mais rapidamente possível, porém importante lembrar que isso pode demorar meses e vai exigir muita perseverança na fisioterapia.

Seu fisioterapeuta é como um treinador guiando você através de sua reabilitação. Seu compromisso com a terapia física e fazer escolhas saudáveis ​​podem fazer uma grande diferença em quão bem você irá se recuperar. Por exemplo, se você é um fumante, seu médico ou terapeuta pode recomendar que você pare.  O tabagismo pode impedir a cicatrização óssea. 

Resultados

Como as fraturas proximais da tíbia podem envolver uma articulação que suporta  peso em um indivíduo ativo, há algumas preocupações a longo prazo. Estes incluem a perda de movimento do joelho e instabilidade, bem como a longo prazo artrite e artrose.

Seu ortopedista discutirá suas próprias preocupações pessoais, riscos e expectativas em relação a retorno aos esportes. Ele ou ela também discutirão o impacto que estes podem ter sobre as atividades de vida diária, trabalho, responsabilidades familiares e atividades recreativas.

O que discutir com seu cirurgião ortopédico

1. Quais são os meus riscos e benefícios exclusivos com tratamento cirúrgico e não-cirúrgico?
2. Como essa lesão pode afetar minhas expectativas de longo prazo para atividades de vida diária, trabalho e atividades recreativas?
3. Tenho uma história médica ou social (tabagismo, drogas recreativas, álcool) que possam ter um impacto no meu tratamento ou resultado?
4. Se eu tiver artrose, o que posso esperar e quais são minhas opções?
5. Após o início do tratamento (cirúrgico ou não-cirúrgico), quando posso esperar suportar peso e dobrar o joelho?
6. Como a fase de recuperação afetará o trabalho e as responsabilidades familiares?
7. Que tipo de ajuda, se houver, eu vou precisar durante a minha recuperação?
8. Se eu tiver tratamento cirúrgico e um "preenchimento ósseo" com substituto ou enxerto, quais são minhas opções? Quais são os riscos e benefícios?
9. Será que vou tomar medicamentos anticoagulantes ( "anticoagulantes")? Se sim, qual deles e por quanto tempo?

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 30/11/2016