Quando operar a Ruptura do LCA ?
Nesse série de artigos abordamos detalhes da anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA) e a fisiopatologia de uma ruptura do LCA, relatamos opções de tratamento para lesões das lesões do Ligamento cruzada Anterior, juntamente com uma descrição das técnicas cirúrgicas e reabilitação desse ligamento, além dos potenciais complicações e resultados. A informação destina-se a ajudar o paciente a tomar a decisão mais bem informada sobre o gerenciamento da lesão do LCA.
O joelho é composto de quatro coisas principais: ossos, cartilagens, ligamentos e tendões.
A estrutura óssea da articulação do joelho é formada pelo fêmur, tíbia e pela rótula ( patela ). O LCA é um dos quatro ligamentos principais do joelho que conectam o fêmur à tíbia.:
A superfície de suporte de peso do joelho é coberta por uma camada de cartilagem articular ( superfície cartilaginosa ). Em ambos os lados da articulação, entre as superfícies da cartilagem do fêmur e da tíbia, estão o menisco medial e o menisco lateral. Os meniscos atuam como amortecedores e trabalham com a cartilagem para reduzir os estresses entre a tíbia e o fêmur.
Aproximadamente metade das lesões LCA ocorrem em combinação com ruptura do menisco, cartilagem articular ou outros ligamentos. Além disso, os pacientes podem ter contusões no osso debaixo da superfície da cartilagem. Estes podem ser vistos em uma imagem de ressonância magnética ( áreas de edema ósseo ) e podem indicar lesão na cartilagem articular sobreposta.
Imagens artroscópicas de LCA normal e LCA com Ruptura
(Esquerda) Imagem artroscópica da LCA normal.
(Direito) Imagem artroscópica da LCA rompido [estrela amarela].
O mecanismo de lesão é freqüentemente associado à desaceleração, juntamente com manobras de corotação do corpo com o pé fixo no chão e discreta semiflexão.
Vários estudos mostraram que as atletas do sexo feminino têm uma maior incidência de lesão do LCA do que os atletas do sexo masculino em certos esportes porém isso parece ser mais frequente nos Estados Unidos onde uma maior percentagem de meninas faz esporte regular. Foi proposto que isso seja devido a diferenças no condicionamento físico, força muscular, controle neuromuscular e anatomia do joelho feminino. Outras hipóteses desta diferença incluem alinhamento da pelve e das extremidades inferiores (coxa-perna), aumento da laxidade ligamentar e os efeitos do estrogênio nas propriedades dos ligamentos.
Quando um paciente com uma lesão LCA é inicialmente visto para avaliação na clínica de ortopedia, o médico pode pedir raios-X para procurar possíveis fraturas. O ortopedista também pode solicitar uma ressonância magnética para avaliar a integridade do ligamento e verificar a evidência de lesão em outros ligamentos do joelho, cartilagem do menisco ou cartilagem articular.
Uma ressonância magnética de uma RUPTURA COMPLETA DO LCA . As fibras de LCA foram interrompidas e a ligamento parece ondulada na aparência [seta amarela].
Além de realizar testes especiais para identificar lágrimas de menisco e lesões em outros ligamentos do joelho, o médico geralmente realizará o teste de Lachman para ver se o ACL está intacto.
Se a LCA estiver rompido, o examinador sentirá aumento do movimento direto (para cima ou anterior) da tíbia em relação ao fêmur (especialmente quando comparado com a perna normal) teste da gaveta anterior
O prognóstico para uma LCA parcialmente rompido é frequentemente favorável, com o período de recuperação e reabilitação geralmente pelo menos 3 meses. No entanto, alguns pacientes com ripturas parciais de LCA ainda podem ter sintomas de instabilidade. O acompanhamento pelo ortopedista durante o período de 3 meses ajuda a determinar a necessidade de cirurgia. Joelhos instáveis mesmo com rupturas parciais podem se beneficiar de cirurgia com reconstrução ligamentar.
Rupturas do LCA completas têm um resultado muito menos favorável sem intervenção cirúrgica. Após uma ruptura completa do LCA , alguns pacientes são incapazes de participar de esportes que exijam gira do joelho como no futebol, enquanto outros têm instabilidade durante atividades normais, como caminhar. Existem alguns indivíduos raros que podem participar de esportes sem sintomas de instabilidade. Essa variabilidade está relacionada à gravidade da lesão original do joelho, bem como às exigências físicas do paciente.
Cerca de metade das lesões LCA ocorrem em combinação com danos ao menisco em algum grau, cartilagem articular ou ainda outros ligamentos. Podem ocorrer danos secundários em pacientes com episódios repetidos de instabilidade devido a lesão do LCA, pacientes com lesòes parciais que praticam esporte em geral evoluem para lesões completas. Com instabilidade crônica, uma grande maioria dos pacientes terão dano de menisco quando reavaliados após dez anos da lesão inicial. Da mesma forma, a prevalência de lesões de cartilagem articular aumenta em pacientes com deficiência de LCA de 10 anos de idade. Resumindo a lesão do LCA está associada a uma progressão para artrose precoce do joelho.
O tratamento cirúrgico geralmente é recomendado no tratamento de lesões combinadas (lágrimas de ACL em combinação com outras lesões no joelho). No entanto, decidir contra a cirurgia é razoável para pacientes selecionados. O gerenciamento não cirúrgico de lágrimas ACL isoladas provavelmente será bem sucedido ou pode ser indicado em pacientes:
Com lágrimas parciais e sem sintomas de instabilidade
Com lágrimas completas e sem sintomas de instabilidade no joelho durante esportes de baixa demanda que estão dispostos a desistir de esportes de alta demanda
Quem trabalha com luz manual ou viva estilos de vida sedentários
Cujas placas de crescimento ainda estão abertas (crianças)
Em crianças pequenas ou adolescentes mais jovens com rupturas do LCA e ainda com a fise aberta, a reconstrução precoce do LCA cria um possível risco de lesão na placa de crescimento, levando a problemas de crescimento ósseo. O cirurgião pode atrasar a cirurgia de LCA até que a criança esteja mais próxima da maturidade esquelética ou o cirurgião pode modificar a técnica de cirurgia de ACL para diminuir o risco de lesão de placa de crescimento.
Um paciente com ruptura do LCA e instabilidade funcional significativa tem um alto risco de desenvolver danos secundários no joelho e, portanto, deve considerar a reconstrução do LCA.
É comum ver lesões LCA combinadas com danos aos meniscos, cartilagem articular, ligamentos colaterais, cápsula articular ou uma combinação dos acima. A "tríade infeliz", freqüentemente vista em jogadores de futebol e esquiadores, consiste em lesões na ruptura do LCA , no Ligamento Colateral Medial ( LCM ) e lesão do menisco medial.
Nos casos de lesões combinadas, o tratamento cirúrgico geralmente produz melhores resultados. Até metade das rupturas do menisco podem ser reparáveis e podem se curar melhor se o reparo for feito em combinação com a reconstrução do LCA.
Em estudos que compararam os resultados do tendão patelar e a reconstrução do LCA do auto-enxerto de isquiotibiais, a taxa de falha no enxerto foi menor no grupo do tendão patelar. Além disso, a maioria dos estudos mostra resultados iguais ou melhores em termos de testes pós-operatórios de laxidade do joelho (Lachman, gaveta anterior e testes instrumentados) quando esse enxerto é comparado com outros. No entanto, os auto-enxertos do tendão da patela têm uma maior incidência de dor pós-operatória (dor por trás da rótula) queixas patelofemurais e outros problemas.
A função de enxerto pode ser limitada pela força e tipo de fixação nos túneis ósseos, já que o enxerto não tem tampas ósseas. Houve resultados conflitantes em estudos de pesquisa sobre se os enxertos de isquiotibiais são ligeiramente mais suscetíveis ao alongamento do enxerto (alongamento), o que pode levar ao aumento do laxismo durante o teste objetivo. Recentemente, alguns estudos demonstraram diminuição da força do isquiotibiais em pacientes após a cirurgia.
Existem algumas indicações de que os pacientes com relaxamento ligamentar intrínseco e hiperextensão do joelho de 10 graus ou mais podem ter um risco aumentado de laxidade do enxerto do isquiotibial pós-operatório no exame clínico. Portanto, alguns clínicos recomendam o uso de auto-enxertos do tendão patelar nestes pacientes hipermercados.
Além disso, uma vez que os isquiotibiais medianos geralmente fornecem suporte dinâmico contra o estresse e a instabilidade de valgo alguns cirurgiões sentem que a laxidade do ligamento colateral medial crônico ou residual (grau 2 ou mais) no momento da reconstrução do LCA pode ser uma contra-indicação para o uso do semitendinoso do próprio paciente e os tendões gracilis como enxerto LCA .
No entanto, os aloenxertos estão associados a um risco de infecção, incluindo a transmissão viral (HIV e hepatite C), apesar do rastreio e processamento cuidadoso. Várias mortes ligadas à infecção bacteriana por meio de tecido de aloenxertos (devido a técnicas inadequadas de aquisição e esterilização) levaram a melhorias nas técnicas de teste e processamento de tecido de aloenxerto. Também houve resultados contraditórios em estudos de pesquisa sobre se os aloenxertos são ligeiramente mais suscetíveis ao alongamento do enxerto (alongamento), o que pode levar ao aumento do laxismo durante o teste.
Algumas literatura publicada indicam uma maior taxa de falhas com o uso de aloenxertos para a reconstrução do LCA. As taxas de falha mais altas para aloenxertos foram relatadas em pacientes jovens e ativos que retornam a atividades esportivas de alta demanda após a reconstrução do LCA, em comparação com os auto-enxertos.
O motivo dessa maior taxa de falha não está claro. Pode ser devido às propriedades do material do enxerto (processos de esterilização utilizados, idade do doador do enxerto, armazenamento do enxerto). Poderia ser devido a um retorno mais aconselhável anterior ao esporte pelo atleta por causa de uma recuperação fisiológica percebida mais rapidamente, quando o enxerto não está biologicamente pronto para ser carregado e estressado durante atividades esportivas. Pesquisas adicionais nesta área são indicadas e estão em andamento.
O paciente, o cirurgião e o anestesista selecionam a anestesia utilizada para cirurgia. Os pacientes podem se beneficiar de um bloqueio anestésico dos nervos da perna para diminuir a dor pós-operatória.
A cirurgia geralmente começa com o exame do joelho do paciente enquanto o paciente está relaxado devido aos efeitos da anestesia. Este exame final é usado para verificar se o LCA está rompido e também para verificar a frouxidão de outros ligamentos do joelho que podem precisar ser reparados durante a cirurgia ou abordados no pós-operatório.
Se o exame físico sugere fortemente a LCA rompido, o tendão selecionado é colhido (para um autoenxerto) ou descongelado (para um aloenxerto) e o enxerto é preparado para o tamanho correto para o paciente.
Na técnica de reconstrução ACL mais comum, os túneis ósseos são perfurados na tíbia e no fêmur para colocar o enxerto LCA em quase a mesma posição que a LCA rompido. Uma agulha longa passa então pelo túnel da tíbia, através do túnel femoral e sai pela pele da coxa. As suturas do enxerto são colocadas através do olho da agulha e o enxerto é puxado para a posição através do túnel tibial e depois no túnel femoral. O enxerto é mantido sob tensão, pois é fixado no local usando parafusos de interferência, anilhas, postes ou grampos com ponta. Os dispositivos usados para manter o enxerto no lugar geralmente não são removidos.
As variações nesta técnica cirúrgica incluem os tipos de reconstruções LCAde "duas incisões", "over-the-top" e "double-bundle", que podem ser usados por preferência do cirurgião ou circunstâncias especiais (revisão de reconstrução LCA ou placas de crescimento aberto).
Antes do final da cirurgia, o cirurgião irá testar o enxerto para se certificar de que tem uma boa tensão, verificar se o joelho tem toda a amplitude de movimento e realizar testes como o teste de Lachman para avaliar a estabilidade do enxerto. A pele está fechada com sutura e são aplicados curativos. O paciente geralmente vai para casa no dia seguinte a cirurgia.
Os medicamentos são frequentemente prescritos para alívio da dor a curto prazo após a cirurgia. Muitos tipos de medicamentos estão disponíveis para ajudar a administrar a dor, incluindo opióides, antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e anestésicos locais. Seu médico pode usar uma combinação destes medicamentos para melhorar o alívio da dor, bem como minimizar a necessidade de opióides.
Esteja ciente de que, embora os opióides ajudem a aliviar a dor após a cirurgia, eles são um narcótico e podem ser viciantes. A dependência e a overdose de opióides tornaram-se um problema crítico de saúde pública nos EUA. É importante usar opióides apenas conforme as instruções do seu médico. Assim que sua dor começar a melhorar, pare de tomar opióides. Converse com seu médico se sua dor não começou a melhorar dentro de alguns dias da cirurgia. Raramento uso derivados da morfina nesse tipo de cirurgia. Gelo, repouso e Analgésicos em geral são satisfatórios em muitos casos
Compressas com gelo são usadas de 2/2 horas para reduzir o inchaço e a dor. O cirurgião pode ditar o uso de uma cinta pós-operatória e o uso de uma máquina para mover o joelho através do seu alcance de movimento ( CMP ). O uso de muletas para permitir a descarga do peso também é determinado pela preferência do médico, bem como outras lesões tratadas no momento da cirurgia. Mantenho o par de muletas por algumas semanas até o paciente recuperar a capacidade de andar sem mancar 3/5 semanas.
O paciente pode retornar ao esporte quando não há dor ou inchaço, quando o alcance do movimento do joelho completo foi alcançado e quando a força muscular, a resistência ao uso funcional da perna foram totalmente restaurados isso em geral ocorre com 5/6 meses de pós operatório e fisioterapia intensa.
O senso de equilíbrio e controle da perna do paciente também devem ser restaurados através de exercícios destinados a melhorar o controle neuromuscular ( propriocepção ). Isso geralmente leva de 4 a 6 meses. O uso de um imobilizador articulado quando retornar ao esporte pode não ser necessário após uma reconstrução LCA bem-sucedida, mas alguns pacientes podem sentir maior sensação de segurança usando um.
Transmissão viral. Os aloenxertos especificamente estão associados ao risco de transmissão viral, incluindo o HIV e a hepatite C, apesar do rastreio e processamento cuidadoso. A chance de obter um aloenxerto de osso de um doador infectado pelo HIV é calculada para ser inferior a 1 em um milhão.
Hemorragia . Raros riscos incluem sangramento por lesão aguda na artéria poplítea .
Dormência e formigamento e fraqueza ou paralisia da perna ou pé são raros, porém não é incomum ter dormência da parte externa da perna ao lado da incisão para retirada de enxerto, isso pode ser temporária ou permanente e esta relacionada a via de acesso.
Coágulo de sangue e trombose. Embora raro, o coágulo de sangue nas veias da panturrilha ou da coxa é uma complicação potencialmente fatal. Um coágulo de sangue pode migrar na corrente sanguínea e viajar para os pulmões, causando embolia pulmonar ou ao cérebro, causando em casos raros um acidente vascular cerebral.
Instabilidade. A instabilidade recorrente devido à ruptura, estiramento ou afrouxamento do ligamento reconstruído é possível e apresenta vários relatos na literatura.
Rigidez. A rigidez do joelho ou a perda de movimento foram relatados por alguns pacientes após a cirurgia. Isso pode ser minimizado com fisioterapia
Falha no mecanismo do extensor. A ruptura do tendão patelar (auto-enxerto do patelar) ou a fratura da patela (tendão do patelar ou auto-enxertos do tendão do quadríceps) podem ocorrer devido ao enfraquecimento no local da colheita do enxerto quando o tendão patelar e a fonte do enxerto.
Lesão na placa de crescimento. Em crianças pequenas ou adolescentes com ruptura do LCA, a reconstrução precoce cria um possível risco de lesão na placa de crescimento, levando a problemas de crescimento ósseo. A cirurgia LCA pode ser adiada até que a criança esteja mais próxima da maturidade esquelética. Alternativamente, o cirurgião pode ser capaz de modificar a técnica de reconstrução do LCA para diminuir o risco de ferimento na placa de crescimento.
Dor no joelho. A dor pós-operatória na região anterior do joelho é especialmente comum após a reconstrução do LCA com o auto-enxerto do tendão patelar. A incidência de dor por trás da rótula varia muito nos estudos
- INTRODUÇÃO
- CONSIDERAÇÕES SOBRE O LCA
- RESSONÂNCIA PARA AVALIAÇÂO DA RUPTURA DO LCA
- ANATOMIA DO LCA
- TRATAMENTO SEM CIRURGIA
- CONSIDERAÇÕES SOBRE A CIRURGIA
- TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO DO LCA
- OPÇÕES DE ENXERTO NO LCA
- ISQUIOTIBIAIS
- TENDÃO PATELAR
- QUADRÍCEPS
- RX PÓS OPERATÓRIO
- COMPLICAÇÕES
- DOR NO PÓS OPERATÓRIO DE RECONSTRUÇÃO DO LCA
- FISIOTERAPIA PÓS RECONSTRUÇÃO DO LCA
Anatomia do LCA do Joelho
Anatomia normal do joelhoO joelho é composto de quatro coisas principais: ossos, cartilagens, ligamentos e tendões.
A estrutura óssea da articulação do joelho é formada pelo fêmur, tíbia e pela rótula ( patela ). O LCA é um dos quatro ligamentos principais do joelho que conectam o fêmur à tíbia.:
- Ligamento Cruzado Anterior - LCA
- Ligamento Cruzado Posterior LCP
- Ligamentos Colateral Medial LCM
- Ligamentos Colateral Lateral ) LCL
A superfície de suporte de peso do joelho é coberta por uma camada de cartilagem articular ( superfície cartilaginosa ). Em ambos os lados da articulação, entre as superfícies da cartilagem do fêmur e da tíbia, estão o menisco medial e o menisco lateral. Os meniscos atuam como amortecedores e trabalham com a cartilagem para reduzir os estresses entre a tíbia e o fêmur.
Ruptura do LCA
O ligamento cruzado anterior é um dos ligamentos lesionados mais freqüentemente do joelho. Em geral, a incidência de lesão LCA é maior em pessoas que participam de esportes como o futebol, basquete, esqui e voleiAproximadamente metade das lesões LCA ocorrem em combinação com ruptura do menisco, cartilagem articular ou outros ligamentos. Além disso, os pacientes podem ter contusões no osso debaixo da superfície da cartilagem. Estes podem ser vistos em uma imagem de ressonância magnética ( áreas de edema ósseo ) e podem indicar lesão na cartilagem articular sobreposta.
Imagens artroscópicas de LCA normal e LCA com Ruptura
(Direito) Imagem artroscópica da LCA rompido [estrela amarela].
O que provoca a lesão do LCA ?
Estima-se que a maioria das lesões LCA ocorrem através de mecanismos de rotação e angulação do joelho sem contato com outro jogador, enquanto um menor percentual resulta do contato direto com outro jogador ( mais frequente no futebol )O mecanismo de lesão é freqüentemente associado à desaceleração, juntamente com manobras de corotação do corpo com o pé fixo no chão e discreta semiflexão.
Vários estudos mostraram que as atletas do sexo feminino têm uma maior incidência de lesão do LCA do que os atletas do sexo masculino em certos esportes porém isso parece ser mais frequente nos Estados Unidos onde uma maior percentagem de meninas faz esporte regular. Foi proposto que isso seja devido a diferenças no condicionamento físico, força muscular, controle neuromuscular e anatomia do joelho feminino. Outras hipóteses desta diferença incluem alinhamento da pelve e das extremidades inferiores (coxa-perna), aumento da laxidade ligamentar e os efeitos do estrogênio nas propriedades dos ligamentos.
Exame físico do paciente com ruptura do LCA
Imediatamente após a lesão, os pacientes geralmente experimentam dor e inchaço e o joelho parece instável. Dentro de poucas horas após uma lesão do LCA, os pacientes geralmente apresentam grande derrame articular ( joelho inchado e cheio de sangue) , uma perda de amplitude de movimento fica difícil esticar e dobrar o joelho, dor ou sensibilidade ao longo da linha articular e desconforto durante a caminhada e em geral o paciente usa um par de muletas.Quando um paciente com uma lesão LCA é inicialmente visto para avaliação na clínica de ortopedia, o médico pode pedir raios-X para procurar possíveis fraturas. O ortopedista também pode solicitar uma ressonância magnética para avaliar a integridade do ligamento e verificar a evidência de lesão em outros ligamentos do joelho, cartilagem do menisco ou cartilagem articular.
Ressonância de uma lesão do LCA
Além de realizar testes especiais para identificar lágrimas de menisco e lesões em outros ligamentos do joelho, o médico geralmente realizará o teste de Lachman para ver se o ACL está intacto.
Se a LCA estiver rompido, o examinador sentirá aumento do movimento direto (para cima ou anterior) da tíbia em relação ao fêmur (especialmente quando comparado com a perna normal) teste da gaveta anterior
História Natural da ruptura do ligamento Cruzado Anterior
O que ocorre naturalmente com uma lesão LCA sem intervenção cirúrgica varia de paciente para paciente e depende do nível de atividade do paciente, grau de lesão e sintomas de instabilidade.O prognóstico para uma LCA parcialmente rompido é frequentemente favorável, com o período de recuperação e reabilitação geralmente pelo menos 3 meses. No entanto, alguns pacientes com ripturas parciais de LCA ainda podem ter sintomas de instabilidade. O acompanhamento pelo ortopedista durante o período de 3 meses ajuda a determinar a necessidade de cirurgia. Joelhos instáveis mesmo com rupturas parciais podem se beneficiar de cirurgia com reconstrução ligamentar.
Rupturas do LCA completas têm um resultado muito menos favorável sem intervenção cirúrgica. Após uma ruptura completa do LCA , alguns pacientes são incapazes de participar de esportes que exijam gira do joelho como no futebol, enquanto outros têm instabilidade durante atividades normais, como caminhar. Existem alguns indivíduos raros que podem participar de esportes sem sintomas de instabilidade. Essa variabilidade está relacionada à gravidade da lesão original do joelho, bem como às exigências físicas do paciente.
Cerca de metade das lesões LCA ocorrem em combinação com danos ao menisco em algum grau, cartilagem articular ou ainda outros ligamentos. Podem ocorrer danos secundários em pacientes com episódios repetidos de instabilidade devido a lesão do LCA, pacientes com lesòes parciais que praticam esporte em geral evoluem para lesões completas. Com instabilidade crônica, uma grande maioria dos pacientes terão dano de menisco quando reavaliados após dez anos da lesão inicial. Da mesma forma, a prevalência de lesões de cartilagem articular aumenta em pacientes com deficiência de LCA de 10 anos de idade. Resumindo a lesão do LCA está associada a uma progressão para artrose precoce do joelho.
Tratamento não cirúrgico da Ruptura do Ligamento Cruzado Anterior
No tratamento não cirúrgico, a fisioterapia progressiva e a reabilitação podem restaurar o joelho para uma condição próxima do estado pré-lesão e educar o paciente sobre como prevenir a instabilidade. Isso pode ser complementado com o uso de uma cinta de joelho articulada. No entanto, muitas pessoas que optam por não operar podem sofrer lesões secundárias no joelho devido a episódios de instabilidade repetitiva.O tratamento cirúrgico geralmente é recomendado no tratamento de lesões combinadas (lágrimas de ACL em combinação com outras lesões no joelho). No entanto, decidir contra a cirurgia é razoável para pacientes selecionados. O gerenciamento não cirúrgico de lágrimas ACL isoladas provavelmente será bem sucedido ou pode ser indicado em pacientes:
Com lágrimas parciais e sem sintomas de instabilidade
Com lágrimas completas e sem sintomas de instabilidade no joelho durante esportes de baixa demanda que estão dispostos a desistir de esportes de alta demanda
Quem trabalha com luz manual ou viva estilos de vida sedentários
Cujas placas de crescimento ainda estão abertas (crianças)
Tratamento cirúrgico das Rupturas do Ligamento Cruzado Anterior LCA
As rupturas do LCA geralmente não são reparadas usando sutura para costurar os cotos de tendão, porque as LCA suturados geralmente evoluíram com falha ao longo do tempo. Portanto, as rupturas do LCA são tratadas com reconstrução ligamentar.Opções de Enxerto nas rupturas do LCA
- Auto-enxerto de tendão rotuliano (o auto-enxerto provém do paciente)
- Auto-enxerto de tendão isquiotibial
- Auto-enxerto do tendão do quadríceps
- Aloenxerto (de um cadáver) tendão patelar, tendão de Aquiles, semitendinosus, gracilis ou tendão tibial posterior
Considerações sobre o paciente com ruptura de LCA
Pacientes adultos ativos envolvidos em empregos que exigem longas caminhadas, subir e descer escadas, trabalho manual pesado ou praticantes de esportes mesmo de modo amador são encorajados a considerar o tratamento cirúrgico. Isso inclui pacientes mais velhos que anteriormente foram excluídos da consideração da cirurgia de LCA . A Atividade, e não a idade, deve ser o fator determinante para a indicação de intervenção cirúrgica da ruptura do LCA.Em crianças pequenas ou adolescentes mais jovens com rupturas do LCA e ainda com a fise aberta, a reconstrução precoce do LCA cria um possível risco de lesão na placa de crescimento, levando a problemas de crescimento ósseo. O cirurgião pode atrasar a cirurgia de LCA até que a criança esteja mais próxima da maturidade esquelética ou o cirurgião pode modificar a técnica de cirurgia de ACL para diminuir o risco de lesão de placa de crescimento.
Um paciente com ruptura do LCA e instabilidade funcional significativa tem um alto risco de desenvolver danos secundários no joelho e, portanto, deve considerar a reconstrução do LCA.
É comum ver lesões LCA combinadas com danos aos meniscos, cartilagem articular, ligamentos colaterais, cápsula articular ou uma combinação dos acima. A "tríade infeliz", freqüentemente vista em jogadores de futebol e esquiadores, consiste em lesões na ruptura do LCA , no Ligamento Colateral Medial ( LCM ) e lesão do menisco medial.
Nos casos de lesões combinadas, o tratamento cirúrgico geralmente produz melhores resultados. Até metade das rupturas do menisco podem ser reparáveis e podem se curar melhor se o reparo for feito em combinação com a reconstrução do LCA.
Escolhas cirúrgicas da rupturas do LCA
- Auto-enxerto de tendão patelar preparado para reconstrução LCA
- Auto-enxerto de tendão patelar preparado para reconstrução LCA .
Auto-enxerto de tendão rotuliano.
O terço médio do tendão patelar do paciente, juntamente com um tampão ósseo da tíbia e a rótula, é usado no auto-enxerto do tendão patelar. Referido no passado por alguns cirurgiões como o "padrão-ouro" para a reconstrução do LCA, é frequentemente recomendado para atletas de alta demanda e pacientes cujos trabalhos não requerem uma quantidade significativa de joelho.Em estudos que compararam os resultados do tendão patelar e a reconstrução do LCA do auto-enxerto de isquiotibiais, a taxa de falha no enxerto foi menor no grupo do tendão patelar. Além disso, a maioria dos estudos mostra resultados iguais ou melhores em termos de testes pós-operatórios de laxidade do joelho (Lachman, gaveta anterior e testes instrumentados) quando esse enxerto é comparado com outros. No entanto, os auto-enxertos do tendão da patela têm uma maior incidência de dor pós-operatória (dor por trás da rótula) queixas patelofemurais e outros problemas.
As armadilhas do auto-enxerto de tendão patelar são:
- Dor pós-operatória por trás da rótula
- Dor com joelho
- Risco ligeiramente aumentado de rigidez pós-operatória
- Baixo risco de fratura da rótula
Auto-enxerto de tendão isquiotibial.
O tendão de isquiotibiais semitendinoso no lado interno do joelho é usado na criação do auto-enxerto de tendão isquiotibial para reconstrução de ACL. Alguns cirurgiões usam um tendão adicional, o gracilis, que está preso abaixo do joelho na mesma área. Isso cria um enxerto de tendão de duas ou quatro vertentes. Os defensores do enxerto de isquiotibiais afirmam que há menos problemas associados à colheita do enxerto em comparação com o auto-enxerto de tendão patelar incluindo:- Menos problemas com dor na região do joelho e na rótula após a cirurgia
- Menos problemas de rigidez pós-operatória
- Incisão menor e menor sangramento
- Recuperação mais rápida
- Auto-enxerto de tendão do isquiotibedo preparado para a reconstrução do LCA.
A função de enxerto pode ser limitada pela força e tipo de fixação nos túneis ósseos, já que o enxerto não tem tampas ósseas. Houve resultados conflitantes em estudos de pesquisa sobre se os enxertos de isquiotibiais são ligeiramente mais suscetíveis ao alongamento do enxerto (alongamento), o que pode levar ao aumento do laxismo durante o teste objetivo. Recentemente, alguns estudos demonstraram diminuição da força do isquiotibiais em pacientes após a cirurgia.
Existem algumas indicações de que os pacientes com relaxamento ligamentar intrínseco e hiperextensão do joelho de 10 graus ou mais podem ter um risco aumentado de laxidade do enxerto do isquiotibial pós-operatório no exame clínico. Portanto, alguns clínicos recomendam o uso de auto-enxertos do tendão patelar nestes pacientes hipermercados.
Além disso, uma vez que os isquiotibiais medianos geralmente fornecem suporte dinâmico contra o estresse e a instabilidade de valgo alguns cirurgiões sentem que a laxidade do ligamento colateral medial crônico ou residual (grau 2 ou mais) no momento da reconstrução do LCA pode ser uma contra-indicação para o uso do semitendinoso do próprio paciente e os tendões gracilis como enxerto LCA .
Auto-enxerto de tendão do quadríceps.
O autoenxerto do tendão do quadríceps é freqüentemente usado para pacientes que já falharam na reconstrução do LCA. O terço médio do tendão do quadríceps do paciente e um tampão ósseo da extremidade superior da cápsula do joelho são usados. Isso produz um enxerto maior para pacientes mais altos e mais pesados. Como há um tampão ósseo em um lado, a fixação não é tão sólida quanto para o enxerto do tendão patelar. Existe uma alta associação com dor no joelho anterior pós-operatória e baixo risco de fratura da rótula. Os pacientes podem achar que a incisão não é cosmeticamente atraente.Aloenxertos para reconstrução do LCA
Os aloenxertos são enxertos de cadáveres e estão se tornando cada vez mais populares. Estes enxertos também são usados para pacientes que falharam numa reconstrução prévia do LCA e em cirurgias para reparar ou reconstruir mais de um ligamento de joelho. As vantagens do uso de tecido de aloenxerto incluem a eliminação da dor causada pela obtenção do enxerto do paciente, diminuição do tempo de cirurgia e incisões menores. O aloenxerto do tendão da patela permite a fixação óssea forte nos túneis do osso tibial e femoral com parafusos.No entanto, os aloenxertos estão associados a um risco de infecção, incluindo a transmissão viral (HIV e hepatite C), apesar do rastreio e processamento cuidadoso. Várias mortes ligadas à infecção bacteriana por meio de tecido de aloenxertos (devido a técnicas inadequadas de aquisição e esterilização) levaram a melhorias nas técnicas de teste e processamento de tecido de aloenxerto. Também houve resultados contraditórios em estudos de pesquisa sobre se os aloenxertos são ligeiramente mais suscetíveis ao alongamento do enxerto (alongamento), o que pode levar ao aumento do laxismo durante o teste.
Algumas literatura publicada indicam uma maior taxa de falhas com o uso de aloenxertos para a reconstrução do LCA. As taxas de falha mais altas para aloenxertos foram relatadas em pacientes jovens e ativos que retornam a atividades esportivas de alta demanda após a reconstrução do LCA, em comparação com os auto-enxertos.
O motivo dessa maior taxa de falha não está claro. Pode ser devido às propriedades do material do enxerto (processos de esterilização utilizados, idade do doador do enxerto, armazenamento do enxerto). Poderia ser devido a um retorno mais aconselhável anterior ao esporte pelo atleta por causa de uma recuperação fisiológica percebida mais rapidamente, quando o enxerto não está biologicamente pronto para ser carregado e estressado durante atividades esportivas. Pesquisas adicionais nesta área são indicadas e estão em andamento.
Procedimento cirúrgico para reconstrução do LCA
Antes de qualquer tratamento cirúrgico, o paciente geralmente é enviado à fisioterapia. Os pacientes que têm um joelho rígido e inchado que não possuem amplitude de movimento total no momento da cirurgia de LCA podem ter problemas significativos para recuperar o movimento após a cirurgia. Geralmente, leva três ou mais semanas a partir do momento da lesão para recuperar a amplitude de movimento total. Recomenda-se também que algumas lesões ligamentares sejam preparadas e permitam curar-se antes da cirurgia de reconstrução do LCAO paciente, o cirurgião e o anestesista selecionam a anestesia utilizada para cirurgia. Os pacientes podem se beneficiar de um bloqueio anestésico dos nervos da perna para diminuir a dor pós-operatória.
A cirurgia geralmente começa com o exame do joelho do paciente enquanto o paciente está relaxado devido aos efeitos da anestesia. Este exame final é usado para verificar se o LCA está rompido e também para verificar a frouxidão de outros ligamentos do joelho que podem precisar ser reparados durante a cirurgia ou abordados no pós-operatório.
Se o exame físico sugere fortemente a LCA rompido, o tendão selecionado é colhido (para um autoenxerto) ou descongelado (para um aloenxerto) e o enxerto é preparado para o tamanho correto para o paciente.
- Passagem do enxerto de tendão patelar durante a reconstrução do LCA
- Passagem do enxerto do tendão patelar no túnel tibial do joelho.
Radiografia pós-operatória da reconstrução do LCA
O raio-X pós-operatório após a reconstrução do tendão patelar ACL (com imagem de sobreposição sobreposta) mostra a posição do enxerto e a fixação dos tampões ossos com parafusos de interferência de metal porém os materiais não metálicos tem maior dificuldade de visualizaçãoNa técnica de reconstrução ACL mais comum, os túneis ósseos são perfurados na tíbia e no fêmur para colocar o enxerto LCA em quase a mesma posição que a LCA rompido. Uma agulha longa passa então pelo túnel da tíbia, através do túnel femoral e sai pela pele da coxa. As suturas do enxerto são colocadas através do olho da agulha e o enxerto é puxado para a posição através do túnel tibial e depois no túnel femoral. O enxerto é mantido sob tensão, pois é fixado no local usando parafusos de interferência, anilhas, postes ou grampos com ponta. Os dispositivos usados para manter o enxerto no lugar geralmente não são removidos.
As variações nesta técnica cirúrgica incluem os tipos de reconstruções LCAde "duas incisões", "over-the-top" e "double-bundle", que podem ser usados por preferência do cirurgião ou circunstâncias especiais (revisão de reconstrução LCA ou placas de crescimento aberto).
Antes do final da cirurgia, o cirurgião irá testar o enxerto para se certificar de que tem uma boa tensão, verificar se o joelho tem toda a amplitude de movimento e realizar testes como o teste de Lachman para avaliar a estabilidade do enxerto. A pele está fechada com sutura e são aplicados curativos. O paciente geralmente vai para casa no dia seguinte a cirurgia.
Gestão da dor no pós operatório do cirurgia de reconstrução do LCA
Após a cirurgia, você sentirá alguma dor. Esta é uma parte natural do processo de cura. Seu ortopedista e enfermeiras trabalharão para reduzir sua dor, o que pode ajudá-lo a se recuperar da cirurgia mais rapidamente.Os medicamentos são frequentemente prescritos para alívio da dor a curto prazo após a cirurgia. Muitos tipos de medicamentos estão disponíveis para ajudar a administrar a dor, incluindo opióides, antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e anestésicos locais. Seu médico pode usar uma combinação destes medicamentos para melhorar o alívio da dor, bem como minimizar a necessidade de opióides.
Esteja ciente de que, embora os opióides ajudem a aliviar a dor após a cirurgia, eles são um narcótico e podem ser viciantes. A dependência e a overdose de opióides tornaram-se um problema crítico de saúde pública nos EUA. É importante usar opióides apenas conforme as instruções do seu médico. Assim que sua dor começar a melhorar, pare de tomar opióides. Converse com seu médico se sua dor não começou a melhorar dentro de alguns dias da cirurgia. Raramento uso derivados da morfina nesse tipo de cirurgia. Gelo, repouso e Analgésicos em geral são satisfatórios em muitos casos
Reabilitação e fisioterapia após cirurgia de LCA
A fisioterapia é uma parte crucial da cirurgia LCA bem-sucedida, com exercícios iniciados imediatamente após a cirurgia. Grande parte do sucesso da cirurgia reconstrutiva do LCA depende da dedicação do paciente à fisioterapia rigorosa. Com novas técnicas cirúrgicas e maior fixação do enxerto, a fisioterapia atual usa um curso acelerado de reabilitação.Fisioterapia pós-operatório.
Nos primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia, a ferida é mantida limpa e seca, e a ênfase precoce é colocada na recuperação da flexo extensão completa e restaurar o controle do quadríceps.Compressas com gelo são usadas de 2/2 horas para reduzir o inchaço e a dor. O cirurgião pode ditar o uso de uma cinta pós-operatória e o uso de uma máquina para mover o joelho através do seu alcance de movimento ( CMP ). O uso de muletas para permitir a descarga do peso também é determinado pela preferência do médico, bem como outras lesões tratadas no momento da cirurgia. Mantenho o par de muletas por algumas semanas até o paciente recuperar a capacidade de andar sem mancar 3/5 semanas.
Reabilitação pós operatória.
Os objetivos para a reabilitação da reconstrução do LCA incluem reduzir o inchaço do joelho, manter a mobilidade da rótula para prevenir problemas de dor na região do joelho, recuperar a amplitude de movimento, principalmente extensão completa, fortalecer o quadríceps e os músculos isquiotibiais.O paciente pode retornar ao esporte quando não há dor ou inchaço, quando o alcance do movimento do joelho completo foi alcançado e quando a força muscular, a resistência ao uso funcional da perna foram totalmente restaurados isso em geral ocorre com 5/6 meses de pós operatório e fisioterapia intensa.
O senso de equilíbrio e controle da perna do paciente também devem ser restaurados através de exercícios destinados a melhorar o controle neuromuscular ( propriocepção ). Isso geralmente leva de 4 a 6 meses. O uso de um imobilizador articulado quando retornar ao esporte pode não ser necessário após uma reconstrução LCA bem-sucedida, mas alguns pacientes podem sentir maior sensação de segurança usando um.
Complicações cirúrgicas após uma reconstrução do LCA
Infecção. A incidência de infecção após a reconstrução LCA artroscópica é muito baixa. Também foram relatados óbitos ligados à infecção bacteriana por tecido de aloenxertos devido a técnicas inadequadas de aquisição e esterilização.Transmissão viral. Os aloenxertos especificamente estão associados ao risco de transmissão viral, incluindo o HIV e a hepatite C, apesar do rastreio e processamento cuidadoso. A chance de obter um aloenxerto de osso de um doador infectado pelo HIV é calculada para ser inferior a 1 em um milhão.
Hemorragia . Raros riscos incluem sangramento por lesão aguda na artéria poplítea .
Dormência e formigamento e fraqueza ou paralisia da perna ou pé são raros, porém não é incomum ter dormência da parte externa da perna ao lado da incisão para retirada de enxerto, isso pode ser temporária ou permanente e esta relacionada a via de acesso.
Coágulo de sangue e trombose. Embora raro, o coágulo de sangue nas veias da panturrilha ou da coxa é uma complicação potencialmente fatal. Um coágulo de sangue pode migrar na corrente sanguínea e viajar para os pulmões, causando embolia pulmonar ou ao cérebro, causando em casos raros um acidente vascular cerebral.
Instabilidade. A instabilidade recorrente devido à ruptura, estiramento ou afrouxamento do ligamento reconstruído é possível e apresenta vários relatos na literatura.
Rigidez. A rigidez do joelho ou a perda de movimento foram relatados por alguns pacientes após a cirurgia. Isso pode ser minimizado com fisioterapia
Falha no mecanismo do extensor. A ruptura do tendão patelar (auto-enxerto do patelar) ou a fratura da patela (tendão do patelar ou auto-enxertos do tendão do quadríceps) podem ocorrer devido ao enfraquecimento no local da colheita do enxerto quando o tendão patelar e a fonte do enxerto.
Lesão na placa de crescimento. Em crianças pequenas ou adolescentes com ruptura do LCA, a reconstrução precoce cria um possível risco de lesão na placa de crescimento, levando a problemas de crescimento ósseo. A cirurgia LCA pode ser adiada até que a criança esteja mais próxima da maturidade esquelética. Alternativamente, o cirurgião pode ser capaz de modificar a técnica de reconstrução do LCA para diminuir o risco de ferimento na placa de crescimento.
Dor no joelho. A dor pós-operatória na região anterior do joelho é especialmente comum após a reconstrução do LCA com o auto-enxerto do tendão patelar. A incidência de dor por trás da rótula varia muito nos estudos
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