Tendinopatias do Pé e Tornozelo

A nossa compreensão das tendinopatias evoluiu nos últimos anos, a condição pode ser considerado um processo degenerativo (envelhecimento). A terapia inicial deve envolver repouso relativo e modificação de atividade física, uso de exercícios de reabilitação e alongamento e avaliação das causas intrínsecas e extrínsecas de lesão.

Tendinopatia do Tibial Posterior

A dor medial do retropé esta frequentemente relacionada ao tendão tibial posterior. Esse é um estabilizador de arco dinâmico e a lesão desse tendão pode causar uma deformidade dolorosa do retropé levando ao valgo do retropé e medialização do talus que provoca o surgimento de um "caroco" na região medial e um pé plano secundário ( pé chato ). Isso é conhecido como Sindrome de insuficiência do tendão tibial posterior e é caracterizado pelo sinal dos muitos dedos.
O Tratamento da tendinopatia do tibial posterior é determinada pela sua gravidade e pode incluir imobilização, orteses (palmilhas), fisioterapia e cirurgia.

Tendinopatia dos Tendões Fibulares

A dor lateral atrás e abaixo do maléolo lateral frequentemente pode estar relacionada a tendinopatia dor tendões fibulares (peroneais) , isso pode levar a dor crônica na região lateral do tornozelo e instabilidade e deve ser suspeitada em um paciente com um desses sintomas. O tratamento envolve a terapia física e acompanhamento de perto e eventual indicação cirúrgicas, frequente no pé cavo e nas deformidades e angulação do calcâneo pós traumáticas.

Tendinopatia do Tendão de Aquiles

Tendinopatia de Aquiles é muitas vezes causada por excesso de treinamento, uso de superfícies de formação inadequada e flexibilidade ruim e encurtamento da panturrilha causada pelo uso crônico de salto alto. Ela é caracterizada por dor no tendão de Aquiles, 4 a 6 cm acima do ponto de inserção no calcâneo. Evidências de ensaios clínicos mostram que o fortalecimento excêntrico do músculo da panturrilha pode ajudar pacientes com tendinopatia do Aquiles.

Tendinopatia Flexor Longo do Hállux

A tendinopatia do Flexor do hálux  é mais comum entre os bailarinos. Os pacientes podem queixar-se de um início insidioso de dor na face póstero-medial do tornozelo, o tratamento envolve a correção de erros de treinamento físico, com foco na mecânica do corpo.

Tendinopatia do Tibial Anterior

Tendinopatia do músculo tibial anterior é raro, mas é tipicamente observado em pacientes com mais de 45 anos. Ela provoca fraqueza na flexão dorsal do tornozelo, o tratamento envolve um curto período de imobilização e fisioterapia. Em alguns casos a lesão é causada por calçado que comprimem o tendão.

Anatomia e Biomecânica do pé e tornozelo

A biomecânica do pé e tornozelo envolve compreender a sua anatomia e o ciclo da marcha. O ciclo de marcha descreve o que acontece com o pé e tornozelo do ponto de contacto inicial com o solo e com o calcanhar até ao ponto de encontro do pé no solo novamente. Está dividido em fase de apoio (60 por cento de ciclo, quando o pé está em contato com o solo) e a fase de oscilação (40 por cento de ciclo, quando o pé não está em contato com o solo).
No apoio do calcanhar, o pé está supinado; imediatamente após o toque no solo a pé começa a pronação até atingir a pronação máxima. Este pronação é normal, a articulação subtalar desbloqueia, permitindo a acomodação na superfície do solo. À medida que o peso do corpo se desloca para a frente, o pé começa a retornar para uma posição neutra em preparação para calcanhar decolar.

Fisiopatologia das tendinopatias do  pé 

 A termo tendinopatia é geralmente utilizado para descrever as lesões por sobrecarga do tendão, na ausência de um diagnóstico patológico e descreve um espectro de diagnóstico envolvendo lesão no tendão por tendinite, peritendinite, tendinose, com desorganização das fibras colágenas. Essas lesões são mais frequentes quando ocorre alterações no modo, intensidade ou duração da atividade física. Um período de recuperação é necessário para satisfazer as exigências crescentes sobre os tecidos; a recuperação inadequada é um uma das causas que podem levar à ruptura celular

Como ocorre a tendinite, tendinose e tendinopatia?

A resposta normal a lesão do tendão consiste de inflamação (isto é, tendinite), seguido de deposição de matriz de colágeno dentro do tendão e de remodelação (ie, tendinose). No entanto, uma resposta de cura não pode ocorrer devido a forças mecânicas em curso sobre o tendão, irrigação sanguínea pobre, ou ambos. O tendão passa por mudanças microscópicas, incluindo a deposição de fibrina, a neovascularização, a redução do número de neutrófilos e macrófagos, e um aumento na degradação e sintese do colagénio  O tecido resultante é constituído por uma matriz desorganizada e hipercelular, tecido hiper-vascular que é doloroso e fraco .

Diagnóstico

História e exame físico das Tendinopatias

Pacientes com tendinopatia apresenta com um início insidioso de dor sobre o tendão afetado, que piora com atividade sustentada. Nos estágios iniciais da doença, a dor diminui com um período de aquecimento, em estágios mais avançados, a dor pode estar presente em repouso, porém piora com a atividade. A dor é menos grave durante períodos de descanso prolongados. Há muitas vezes uma história de trauma, a participação em um novo esporte ou exercício, ou um aumento da intensidade da atividade física. A dor é geralmente descrita como maçante em repouso, e nítida mais intensa com a atividade. 

O médico deve observar a área afetada, observando assimetria, inchaço ou atrofia muscular. A presença de uma efusão sugere uma desordem intra-articular, em vez de tendinopatia. Diminuição da amplitude de movimento é visto no lado afetado. A palpação pode revelar sensibilidade ao longo do tendão, reproduzindo a dor do paciente. É importante observar o alinhamento biomecânico do pé e do tornozelo, enquanto o paciente está em pé e durante todo o ciclo da marcha. Dor nos tendões e articulações múltiplas pode representar uma causa reumatológica.

Exames de Imagem nas Tendinopatias

A radiografia simples é recomendado como o estudo de imagem inicial. Os resultados são geralmente normal, mas o estudo pode revelar calcificação do tendão, osteoartrite, ou um corpo livre. Imagem ainda deve ser considerada se o paciente não responder ao tratamento conservador, o diagnóstico permanece incerto, ou há dor fora de proporção com a lesão. A ressonância magnética oferece boas imagens de patologia do tendão, especialmente se o tratamento cirúrgico está sendo considerado.

Tratamento das tendinopatias

Fora do quadro agudo, lesões do tendão não são de natureza exclusivamente inflamatória sendo frequente um componente mecânico associado. Os melhores tratamentos associam medicamentos analgésicos e antinflamatórios com medidas que melhorem a mecânica do movimento e os vícios posturais.

Tratamento das tendinopatias pode variar do repouso ao desbridamento cirúrgico.

O tratamento em geral começa com medidas conservadoras, incluindo a proteção, repouso relativo, gelo, compressão e elevação, medicamentos e exercício de modalidades e reabilitação.
Os pacientes devem ser encorajados a reduzir o seu nível de atividade física para diminuir o carregamento repetitivo sobre o tendão. O repouso relativo depende da lesão e da atividade do nível de atividade do paciente level. Exercícios de reabilitação envolvem um programa de alongamento e fortalecimento e podem ser iniciados precocemente..

O Treinamento de força excêntrica, que envolve ativamente o alongamento do músculo, é uma terapia eficaz  e que ajuda a promover a formação de colágeno novo. Exercício excêntrico tem um efeito benéfico no tratamento de tendinites de Aquiles e tendinose patelar, e pode, ser úteis para outras tendinopatias

Outras modalidades de fisioterapia incluem ultra-sons,  iontoforese (carga elétrica para dirigir a medicação para dentro dos tecidos), e fonoforese (utilização de ultra-sons para melhorar a entrega de drogas aplicadas topicamente) alem da Eletroestimulação analgésica TENS

É importante considerar e tratar as causas extrínsecas e intrínsecas da lesão no tendão. Os fatores extrínsecos incluem o uso excessivo do tendão, erros de treinamento, tabagismo, abuso de medicação e uso de sapatos ou outro equipamento não adequado para a atividade específica. Isso inclui não usar o tipo apropriado de sapato (isto é, controle de movimento, almofadadas e estabilidade) para o tipo de pé do paciente.

Fatores intrínsecos, tais como flexibilidade e resistência do tendão, a idade do paciente, o comprimento da perna e suprimento vascular podem também desempenhar um papel importante.

Órteses, como inserções ou uma cunha calcanhar, às vezes são usados ​​para ajudar a descarregar, reforçar e proteger o tendão.

A cirurgia deve ser considerada somente se um programa abrangente e tratamento não cirúrgico de três a seis meses falhou, se o paciente não está disposto a alterar o seu nível de atividade física, ou se a ruptura do tendão, é evidente. A cirurgia envolve a excisão do tendão anormal e liberar áreas de cicatrizes e fibrose.

Dr. Marcos Britto da Silva
Ortopedista, Traumatologia e Medicina do Esporte
Botafogo, Rio de Janeiro, RJ
atualizado em 19/07/2018